Sağlık sigorta şirketleri ve sağlık kurumları işbirliği süreçlerinin incelenmesi

Abstract

Yaşlanan nüfus ile birlikte artan kronik hastalıklar ve risk faktörleri ile mücadelede kurumların hedefledikleri uzun vadeli stratejiler ve bu doğrultuda toplum ya da bireye yönelik verilen hizmetlerin etkililiğinin nasıl geliştirilebileceğine ilişkin temel unsurlar, tüm ülkelerin gelecek hedefleri doğrultusunda araştırılması gereken konulardır. Bu araştırma ile; özel sağlık kurumları ile özel sağlık sigortaları işbirliğinde yürütülen organizasyonel prosedürlar ve hizmet sunumlarında karşılaşılan sorunlara göre verilen hizmetlerin etkililiğinin nasıl geliştirilebileceğine ilişkin genel bir değerlendirmenin yapılması amaçlanmaktadır. Türkiye'de sağlık sigortaları ve tamamlayıcı sağlık sigortaları ürünleri tercih edilme sıralamasında en başta olmak üzere, değişik kapsamlarda sağlık sigortaları ürün çeşitliliği mevcuttur. Yaşlılık ile birlikte, sağlık sigorta hizmetine duyulan ihtiyaç artmaktadır. Ancak özel sağlık sigorta şirketlerinin uygulamaları kapsamında belli bir üst yaş sınırı bulunmakta ve kronik hastalıklar, evde bakım ile geriatrik bakımlar kapsam dışı bırakılmaktadır. Bu bilgiler doğrultusunda Türkiye'de kronik hastalıklara yönelik sağlık bakım yapılanmalarının ve sağlık kurumları ile özel sağlık sigorta şirketleri arasındaki işbirliği ile verilen sağlık hizmetleri sunumunun; hasta ihtiyaçlarının belirlenmesi, sağlık bakımın planlanmasındaki kapsam etkinlik, verimlilik ve güvenilirlik açısından taşıdığı önemin göz önünde bulundurularak değerlendirilmesi önem taşımaktadır Araştırma, Türkiye'de özel sağlık sigortalarının ve özel sağlık kurumlarının hizmet sunumu ile ilgilidir. Bu araştırmanın evreni olarak Ankara ve İstanbul ilinde bulunan özel sağlık ve hayat sigorta şirketleri genel ve bölge müdürlükleri, sağlık sigorta acenteleri ile anlaşmalı oldukları özel sağlık kurumları; ayakta ve/veya yatarak tedavi merkezleri, evde bakım merkezleri, olarak belirlenmiştir. Kurum yöneticileri, sorumlu personeli ile görüşme formlarında yer alan sorulara verdikleri yanıtlardan elde edilen veriler ile yapılan araştırmada "Amaçlı Örneklem" yöntemi kullanılmıştır. Özel Sigorta Şirketlerine araştırma başvurusu için yapılan müracaatlara "Güneş Sigorta" olumlu yanıt vermiştir. Araştırma soruları Güneş Sigorta Genel Müdürlüğü' ne gönderilmiştir.Yönetici ve yetkili olarak iki farklı içerikteki soru formları İstanbul merkezlerinde doldurularak elektronik posta ile araştırmacıya teslim edilmiştir. Ankara ilinde faaliyet gösteren ve referans yöntemi ile ulaşılan acenteler ise ; Groupama Sigorta Acenteliği, Allianz ve Axa Sigorta Acenteliği, Maphre Sigorta Acenteliği ve Anadolu Sigorta Acenteliği olup, randevular alınarak görüşmeler sağlanmıştır. Özel Sağlık Kurumları olarak yapılan araştırma başvuruların da ise, bu araştırmanın evreni olarak Ankara ve/veya İstanbul illerinde, hizmet kapsamında evde bakım uygulamaları olan ayakta / yatarak tedavi kurumları olarak belirlenmiştir. Araştırma talebine Özel Bayındır Hastanesi / Lokman Hekim Hastanesi / Özel Çankaya Hastanesi / Koru Hastanesi olumlu yanıt vermişlerdir. 189 Araştırma modeli, kurumlararası disiplinlerin bilgi tabanını oluşturmak için tasarlanmıştır. Bu çalışmada araştırmacının temel rolü, sağlık hizmeti sunan kurumların ve sigorta sektörünün işbirliğinden dolayı elde edilen deneyimlerin nasıl tanımlanabileceği ve ileri gelişmelerin başlangıcı olarak nasıl kullanılabileceğine yönelik bilgileri, araştırma sürecinde toplamış olduğu verileri analiz etmek suretiyle keşfetmek ve ortaya çıkartmaktır. Bu amaçla, hizmet sunucuları olarak sağlık kurumları ve sigorta şirketlerine, hizmet alıcılar olarak hastalar ve sigortalılara odaklanılmış ve birden fazla veri toplama yöntem ve tekniği bir arada kullanılmıştır. Sağlık bakım çalışanları, sigortalı ve hasta olarak hizmet alanlar ve hatta diğer personelin yaşadıkları deneyimleri esnek ve özgün görüşme modelleri ile incelemek iyi sonuçlar verebilmekte ve bazen yeni sorgu alanlarını yaratabilmektedir (Ayaz, 2014). Araştırmada toplanan benzer özelliklere sahip bilgiler kendi içerisinde kategorilere ayrılmıştır. Bu süreçte kategoriler isimlendirilmiş ve belirli bir temaya dayalı olarak örgütlenmiştir. Bu araştırmada veriler temalarına göre kavramsallaştırılarak organize edilmiştir. Veri toplama yöntemleri arasında derinlemesine görüşme ve belge incelemesi yöntemleri bulunmaktadır. Araştırmanın birinci bölümü, sağlık kurumları ve sağlık sigorta yöneticileri ile yapılan görüşmelerden oluşmaktadır. Görüşmeler "Fenomenolojik Analiz (FA)" türü ile gerçekleşmiştir. Katılımcıların araştırma konusu ile ilgili olay ya da olayları nasıl algıladıkları, kavramsallaştırdıkları ve değerlendirdiklerini ortaya çıkarmak amaçlanmıştır. Araştırmanın ikinci bölümünde, sağlık sigorta şirketleri ve acentelerinin yetkili departmanlarında çalışanları ile sağlık kurumlarında bu konu ile ilgili işlem yapma yetkisine sahip çalışanlarına yarı yapılandırılmış görüşme formu dağıtılarak görüşleri yüzyüze görüşme tekniği ile alınmıştır. İstanbul Genel Müdürlüğünde çalışan sigorta yetkililerinin görüşleri ise e-mail ile alınmıştır. Araştırmanın bu bölümünde; sağlık sigorta şirketler ile sağlık kurumlarının iş birliğinde verilen sağlık hizmetleri sunumu, yöntemi kapsamı ile hizmet verme sürecinde yaşanan sorunlar ile kurumlararası sorun giderme, çözüm bulma ve ilişki belirlemeye yönelik temel unsurlar araştırılmıştır. Araştırmanın son bölümü, uluslararası raporlar, anketler, istatistiksel veriler, konu ile ilgili sektörel yayın organlarından alınan röportaj ve bilimsel makalelerden elde edilen verilerle tamamlanmıştır. Analizin son aşamasında ise, veri analiz yöntemleri ile elde edilen mevcut verilerin yorumlanması, sonuç ve önerilerin yazılması ile tamamlanmıştır. Anahtar Kelimeler : Sigorta şirketi, sağlık kurumu, sağlık sigortası, anlaşmalı kurum