İnfektif endokardit cerrahi analizi: 10 yıllık takip
Abstract
Giriş: İnfektif endokardit (İE), kalbin endokardiyal yüzeyinin enfeksiyonu olup,sıklıkla kalp kapaklarını etkilemektedir. Gerek seyri, gerekse komplikasyonları açısından İE sistemik ve ölümcül bir hastalıktır. Çalışmamızda 2010-2019 yılları arasında modifiye Duke kriterlerine göre İE tanısı alan ve cerrahi uygulanan hastaların hastane içi mortalitesi üzerinde etkili klinik ve laboratuvar parametreler değerlendirilmiştir. Yöntem: 2010-2019 yılları arasında kliniğimizde takip edilen ≥18 yaş olan 101 erişkin İE hastası çalışmaya dahil edildi. Demografik özelliklerden yaş, cinsiyet; komorbid hastalıklardan DM, KOAH, hipertansiyon, konjestif kalp yetmezliği, NHYA fonksiyonel sınıflandırma, preoperatif koroner anjıografi sonuçları; laboratuar bulgulardan LDL, CRP, prokalsitonin ve pro-BNP değeri, böbrek ve karaciğer fonksiyon bozukluğu, kültür sonuçları; preoperatif embolik olay gelişimi, preoperatif atrial fibrilasyon, geçirilmiş İE öyküsü, nativ ve ya protez kapak endokarditi olması, ekokardiyografik olarak İE'in kalpteki tutulumu, oluşan patolojik yapı, vejetasyon boyutu, operasyon endikasyonu ve zamanlanması, yapılan operasyon ve kullanılan greft, postoperatif kanama kontrolü, düşük kardiyak debi, inotrop ve mekanik destek ihtiyacı, postoperatif solunum yetmezliği, SVO gelişimi, kalıcı pil ihtiyacı, hastane içi mortalite ve nedenleri ile ilgili hastalara ait tıbbi dokümanlar retrospektif olarak incelendi. Çalışmamızdaki primer sonlanım noktası, hastane mortalitesine etki eden bağımsız belirteçler olarak belirlendi. Sekonder sonlanım noktaları ise, yoğun bakım yatış süreleri, postoperatif kanama oranları, bir haftadan uzun süren inotrop veya mekanik destek ihtiyacı olması, postoperatif solunum ve böbrek yetmezliği gelişimi, postoperatif inme gelişimi ve postoperatif kalıcı pil ihtiyacı olarak belirlendi. Bulgular: Hastaların ortalama yaşı 53,4±16 (min:18, max:80) idi. Operasyon uygulanan 101 hastanın 72'sinin 50 yaş üzerinde olduğu görüldü. Erkek/Kadın cinsiyet oranı 3.04 olarak saptandı (76 / 25). Postoperatif hastane içi mortalite oranı %31.7 (n=32) olarak saptandı. Komorbid faktörlerden diabetes mellitus (p=0.04), preoperatif kalp yetmezliği (p=0.001), NHYA sınıf 3 ve 4 (p<0.001), laboratuvar verilerden böbrek fonksiyon bozukluğu (RİFLE skorlaması) (p=0.008), karaciğer fonksiyon bozukluğu (CHİLD skorlaması) (p=0.016) ile hastane içi mortalite oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki olduğu bulunmuştur. Aynı zamanda DM ile postoperatif kanama (p=0.007), düşük kardiyak debi (p=0.001), postoperatif böbrek yetmezliği (p=0.002) gelişimi arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunmuştur. Preoperatif kreatinin değeri yüksek olan hastalarda postoperatif böbrek yetmezliği (p<0.001) ve düşük kardiyak debi gelişimi (p=0.011) istatistksel olarak yüksek bulunmuştur. Laboratuvar verilerden prokalsitonin düzeyi tüm hastalarda görülmüş olup, hastane içi ölüm gerçekleşen grupta daha yüksek saptanmıştır (ortanca prokalsitonin düzeyi 29.14 ng/ml). Kan kültüründe riskli bakteri üremesi ile postoperatif SVO (p=0.001), erken protez kapak endokarditi gelişimi (p=0.016) ve hastane içi mortalite (p=0.003) arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunmuştur. Konjestif kalp yetmezliği olan ve cerrahi yapılan infektif endokardit hastalarında konjestif kalp yetmezliği olmayanlara göre postoperatif kanama (p=0.003), böbrek yetmezliği (p<0.001), düşük kardiyak debi gelişimi (p<0.001), kalıcı pil (p=0.003) ve VA-ECMO ihtiyacı (p=0.004) yüksek olarak saptanmıştır. Ekokardiyografide vejetasyona apse ve fistülün de eşlik etmesi ile mortalite arasında istatistiksel olarak korelasyon saptanmıştır (p=0.005). Aynı zamanda daha büyük boyutlu vejetasyonun preoperatif ve postoperatif emboli riskini artırdığı gözlenmiştir (p=0.043). Ekokardiyografik olarak düşük EF saptanan hastalarla postoperatif düşük kardiyak debi (p=0.027) ve postoperatif kalıcı pil ihtiyacı (p=0.012) arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki olduğu bulunmuştur. Preoperatif embolik olaylarla postoperatif SVO (p<0.001) ve hastane içi mortalite (p=0,003) arasında istatistiksel olarak korelasyon saptanmıştır. Protez kapak endokarditi ile hastane içi mortalite (p=0.01)ve postoperatif artmış kanama riski (p=0.006) istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Acil operasyon kararı verilen ve ilk 24 saat içinde opere edilen hastalarla hastane içi mortalite (p=0.001), postoperatif kanama (p<0.001), düşük kardiyak debi gelişimi (p<0.001), VA-ECMO ihtiyacı (p=0.001), postoperatif böbrek yetmezliği (p<0.001), SVO (p=0.001) ve mediastenit (p=0.047) gelişimi arasında korelasyon saptanmıştır Opere edilen hastalarda greft seçimiyle hastane içi mortalite arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p=0,368). Sonuç: İE gelişmekte olan medikal tedavi ve cerrahiye rağmen yüksek mortaliteyle seyreden bir hastalıktır. Erken tanı konulması, optimal medikal tedavinin düzenlenmesi, operasyon zamanlamasının optimizasyonu, hastane içi mortaliteyi azaltan en önemli faktörlerdir. Hastalığın klinik seyri değişken olup, mortaliteye etki eden nedenlerin araştırılması hayati önem arzetmektedir. Serimizde hastane içi mortaliteye etki eden bağımsız belirteçler preoperatif KKY (p<0.001, OR:6.3), preoperatif kreatinin değerinin sınırdan yüksek olması (p=0.008 OR:3.2), diabetes mellitus (p=0.004 OR:3.6), prostetik kapak endokarditi (p=0.01 OR:3.8)., operasyonun acil alınması (p=0.001 OR:15) olarak belirlendi. Anahtar kelimeler: İnfektif endokardit, risk faktörleri, mortalite, etiyoloji