Hareketli fonksiyonel aygıtlarla mandibular ilerletme yapılan sınıf II hastalarda TME ve çiğneme kaslarında meydana gelen değişikliklerin manyetik rezonans görüntüleme ile değerlendirilmesi
Özet
Bu çalışmada sınıf II malokluzyona sahip bireylerde fonksiyonel çene ortopedisi aygıtlarının, tüm gün veya sadece gece zamanlı kullanımıyla TME ve çiğneme kaslarında meydana gelen etkinin manyetik rezonans görüntüleme yöntemi kullanılarak incelenmesi ve farklı sürelerde kullanıma bağlı olarak kraniyofasiyal yapı, TME ve çiğneme kaslarında fark olup olmadığının araştırılması hedeflenmiştir. Bu amaçla çalışmaya 20 birey dahil edilmiş ve yaş ortalaması 11,54 yıl olan 10 bireye apareyleri (monoblok/twin block) yemekler hariç tüm gün kullandırılırken (Grup 1), yaş ortalaması 11,35 yıl olan 10 bireyden apareyleri sadece uyku esnasında (Grup 2) kullanmaları istenmiştir. Çalışmanın materyalini tedavi öncesi (T1) ve gözlem sonrası (T2) (Grup 1: 8,2 ay sonra, Grup 2: 8,5 ay sonra) hastalardan alınan 40 sefalometrik film, 40 el-bilek grafisi ve 40 MR görüntüsü (T1 ağırlıklı görüntüler) oluşturmuştur. Tedavi sonundaki kayıtların toplanması için, hastaların dişsel ilişkisinin Sınıf I okluzyona oturması şartı gözetilmemiş, yarım premolar boyu aktivasyon olması ve tedavinin en az 6 ay boyunca devam etmiş olmasına dikkat edilmiştir. Araştırma grupları oluşturulurken bireylerin tedavi başında Sınıf II, divizyon 1 maloklüzyonla birlikte olumsuz bir yumuşak doku ve dudak ilişkisine ve ortopedik tedaviye uygun gelişim dönemine sahip olmalarına dikkat edilmiştir. Mandibulanın gelişiminin stimüle edilmesi amacıyla monoblok ve twin block apareyleri kullanılmış olup, maksiller dental arkta genişletme ihtiyacı olan hastalarda twin block, diğer hastalarda ise monoblok tercih edilmiştir. Hangi apareyin tercih edileceği klinik gözleme dayalı olarak hasta ihtiyacına göre belirlenmiş ve 2 aparey arasında karşılaştırma yapılması planlanmamıştır. Aktivatörler; apareyin kliniğimizde uygulanış biçimi nedeni ile molarların ilişkisi Sınıf I olacak şekilde imal edilmiştir. Aygıtların vertikal aktivasyonu ise istirahat konumunun 3-4 mm üzerinde olacak şekilde belirlenmiştir. Sefalometrik değerlendirmede, overjette Grup 1'de 3,37 mm, Grup 2'de ise 2,66 mm azalma izlenmiş olup, klinik olarak yumuşak doku profilinde olumlu değişimler saptanmıştır. Her iki grupta ANB açısı ve Wits değeri benzer olarak küçülmüş, maksillo-mandibular ilişkide belirgin bir iyileşme ortaya çıkmıştır. Bu iyileşme, maksillanın büyümesinin kısıtlanmasından çok mandibulanın sagittal yönde daha ileride konumlanmasıyla meydana gelmiştir. Mandibulanın konumundaki bu değişiklik mandibuler boyutlardaki artışlarla birlikte olmuştur. Çakıştırma ölçümlerine göre her iki grupta benzer olarak üst keserlerde retrüzyon ile alt keserlerde ise protruzyon olduğu belirlenmiştir. Sefalometrik değerlendirmemizin sonuçlarına göre, tedavi başlangıcında benzer kraniyo-dento-fasiyal özelliklere sahip çalışma gruplarımızda, tedavi ile gözlenen etkilerin ve gözlem sonu özelliklerin de benzer olduğu belirlenmiştir. 194 MRG değerlendirmesine göre, discus articularis'in anterior ve posterior kısmının, retrodiskal dokunun ve çiğneme kaslarının sinyal intensite oranlarında belirgin artış saptanmıştır. Buna göre bu bölgelerde izlenen bu durum yapısal bir değişikliğin ve/veya vaskülaritedeki değişimin olası sonucu olarak değerlendirilmiştir. Kondiler bölge SIR değerleri incelendiğinde kondilin posterior bölgesinde daha fazla olmakla beraber hem posterior hem anterior bölgesinde artış izlenmiştir. Çiğneme kaslarının aksiyal kesitte uzunluk ve genişlikleri değerlendirildiğinde m. massetericus ve m. pterygoideus medialis kas uzunluklarında sadece Grup 2'de sol tarafta izlenen farklar anlamlı olarak bulunsa da, her iki grupta bu kasların uzunluklarında değişen düzeylerde artış olduğu izlenmiştir. Buna göre, fonksiyonel apareylerin hasta ağzına uygulanmasıyla, elevatör kasların boyunun uzadığı ve akriliğin varlığına bağlı olarak kısalamadığı dolayısıyla bu kaslardaki aktif kasılmaların aygıtın çalışması üzerine etki gösterdiği yargısına varılmıştır. M. pterygoideus lateralis kas boyutlarındaki değişimlerde istatistiksel olarak anlamlı olmasa dahi iki grup arasında birtakım farklılıklar izlenmiştir. Apareyin tüm gün kullanımında m. pterygoideus lateralis'teki kasılmanın, dolayısıyla uzunluğundaki azalmanın daha belirgin olduğu görülmüştür. Grup 2'de ise kas uzunluğu tedavi sonunda tedavi başındakiyle benzer olarak izlenmiştir. Buna göre gündüz bilinçli kullanımla, aygıtın egzersiz etkisi göstererek kas aktivasyonunu dolayısıyla musküler adaptasyonu uyarmış olabileceği düşünülmüştür. Kas hacimleri değerlendirildiğinde ise değişen düzeylerde olsa da artan kas aktivitesine bağlı vaskülarizasyon ve kasın kanlanmasındaki artış ile uzun dönemde kasların tedaviye bağlı hipertrofisine bağlı olarak kas hacimlerinde artış olduğu belirlenmiştir. Bu bulgulara göre MRG değerlendirmesinde her iki grupta tedaviyle izlenen etkinin benzer olduğu saptanmıştır. Bu çalışmanın sonucunda tüm gün ya da gece kullanımıyla izlenen etkilerin, hem sefalometrik değerlendirmede, hem de MR değerlendirmesinde benzer olduğu saptanmış olup, tedavinin dental ve iskeletsel etkileri kadar çiğneme kaslarının SIR, uzunluk ve hacim değişimine etkisinin de belirgin olduğu gözlenmiştir. Buna göre hareketli fonksiyonel aygıtlar sadece morfolojiyi düzelterek değil, TME bölgesinde ve çiğneme kaslarında da yapısal değişikliklere yol açarak etki göstermektedir. Bizim önerimiz, aygıtın gece kullanımına ilaveten egzersiz etkisinden faydalanmak üzere gün içerisinde 2-3 saat kullandırılmasıyla etkin sonuç elde edilebileceği yönündedir.