Term ve terme yakın yenidoğanlarda doğum sonrası solunumsal adaptasyon sağlanmasında klinik ve hormonal faktörlerin etkisi
Özet
Yenidoğanın ekstrauterin hayata adaptasyonu tüm organ ve sistemleri ilgilendiren büyük bir değişimdir. Fetusun ekstrauterin hayata sorunsuz uyumu için en önemli basamak pulmoner adaptasyondur. Fetal hayatta akciğerlerin iç volümü lümene sıvı sekresyonu ile sağlanır. Ekstrauterin hayata sorunsuz geçiş için akciğerdeki sıvının temizlenmesi ve distal hava yollarındaki pulmoner epitelin sıvı sekresyonundan sıvı absorbsiyonuna geçişi gerekmektedir. Akciğerdeki sıvı emilimine etki eden faktörler olarak glukokortikoidler, oksijen (O2), sürfaktan, tiroid hormonları ve ß adrenerjikler tanımlanmışlardır. Glukokortikoidler akciğer epitelinde epitelyal sodyum kanalı (ENaC) transkripsiyonunu stimüle ederek, membrandaki kanalların degradasyonunu azaltıp kullanılabilir kanal sayısını ve mevcut kanalların aktivitesini artırırarak etki göstermektedir. Aynı zamanda akciğerlerin ß adrenerjik ajanlara ve tiroid hormonlarına hassasiyetini de artırmaktadır. Steroid olmadığı durumlarda alveolar hücrelerin nonselektif katyon kanalları eksprese ettikleri ve bunlarında doğumdaki sıvı temizlenmesi sırasındaki yüksek miktar sodyum (Na)’u transport etmede yetersiz kaldıkları bilinmektedir. Kortikosteroid ve triiyodotironin (T3), ß adrenerjik stimülasyon ile Na kanallarını klor (Cl) ve sıvı sekresyonundan Na ve sıvı absorbsiyonu yapar duruma getirmek için etkileşmektedir.Yenidoğanın geçici takipnesi (YGT), fetal akciğer sıvısının emilimindeki gecikme sonucu gelişen akciğer ödemi ile karakterize, yenidoğana özgü parankimal bir akciğer hastalığıdır. YGT gelişiminde önemli risk faktörlerinden birisi sezaryen (C/S) ile doğumdur. Çalışmamız 01.09.2008-01.07.2009 tarihleri arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Neonatoloji Bilim Dalı doğum salonu ve Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi’nde gerçekleştirilmiştir. Bu süre içerisinde hastanemiz Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı’nda gerçekleştirilen tüm doğumlar değerlendirmeye alınmıştır. C/S ile doğan term ve terme yakın preterm yenidoğanlardan YGT gelişen hasta grubu ile sağıklı kontrol grubu epidemiyolojik ve klinik özellikler ile kord kanı stres hormonları değerleri açısından prospektif olarak karşılaştırılmıştır.Çalışmanın yapıldığı süre içerisinde tüm doğumların %61.1’inin C/S ile gerçekleştirildiği görüldü. Term ve terme yakın preterm olarak C/S ile doğan 1237 bebekten 52’sinde (%4.2) YGT gelişirken, aynı haftalar arasında vajinal yol ile doğan 807 bebeğin sadece 3 tanesinde (%0.37) YGT geliştiği görüldü. C/S ile doğumun vajinal yola göre YGT gelişimini 11.76 kat artırdığı gözlendi. Hastanemizde geç preterm doğum oranı %9.5 olarak bulundu. Geç preterm olarak doğan 207 bebeğin 30’unda (%14.4) YGT gelişirken, term doğumlarda bu oranın %1.36 olduğu görüldü. Geç preterm olarak doğmuş olmanın term doğumlara göre YGT gelişimini 12.22 kat artırdığı sonucuna ulaşıldı. Term ve terme yakın preterm olarak doğup YGT gelişen 37 hasta ile benzer gestasyon haftalarında doğan 33 sağlıklı kontrol grubu demografik özellikler ve kord kanı stres hormonları düzeyleri açısından karşılaştırıldıklarında; anne yaşı, doğum sayısı, doğum ağırlığı, cinsiyet, 1. ve 5.dakika Apgar skorları, erken membran rüptürü (EMR) varlığı, C/S doğumun elektif ya da endikasyonlu oluşu açısından her iki grupta anlamlı fark saptanmazken, hasta grupta kontrol grubuna göre kord kanı kortizol, ACTH ve sT3 düzeyleri anlamlı olarak düşük bulundu. Hastanemizde C/S ile doğum oranlarının yüksek olduğu görülmektedir. C/S ile doğumun ve geç preterm doğumun solunumsal morbiditeyi önemli derecede artırdığı sonucuna ulaşılmaktadır. Term ve terme yakın doğan bebeklerden YGT gelişen grupta kord kanı kortizol, ACTH ve sT3 düzeylerinin sağlıklı gruba göre düşük bulunması bu hormonların akciğerden sıvı emiliminde ve pulmoner adaptasyonun sağlanmasında önemli oldukları hipotezini desteklemektedir. Sonuç olarak; yenidoğanlarda solunumsal morbiditenin azaltılması için C/S doğum oranları mutlaka azaltılmalıdır. C/S ile doğum yapılması isteniyorsa da mümkünse gebeliğin terme ulaşması beklenmelidir. Bizim bulgularımızı destekleyen daha fazla hasta sayısı ile çok merkezli yapılacak çalışmalar ile term ve terme yakın gebeliklerde solunun sıkıntısının önüne geçmek için antenatal kortikosteroid ve tiroid hormonlarının kullanımı gündeme gelebilir.Abstract Adaptation of the newborn to the extrauterine life is a great change involving all the organs and systems. The most important step in the unproblematic adaptation of the fetus to the extrauterine life is pulmonary adaptation. Internal volume of lungs is ensured by fluid excretion to the lumen during fetal life. For an unproblematic adaptation to extrauterine life, fluid in the lungs must be cleared away and pulmonary epithelium of the distal airways must shift from fluid excretion to fluid absorption. Among the factors affecting fluid absorption in lungs, glucocorticoids, oxygen (O2), surfactant, thyroid hormones and ß adrenergics have been identified. Glucocorticoids show their effects by stimulating the transcription of epithelial sodium channel (ENaC) transcription in the lung epithelium and decreasing the degradation of channels in the membranes and increasing the availability of the number of channels and activity of existing channels. At the same time, it increases the sensitivity of lungs for ß adrenergic agents and thyroid hormones. It is known that alveolar cells express nonselective cationic channels in the absence of steroids and become insufficient for transporting sodium (Na) of high amounts for the clearance of the fluid during delivery. Corticosteroids and triiodothyronine (T3) interact with ß adrenergic stimulation to render Na channels to shift from chlorine (Cl) and fluid secretion to Na and fluid absorption.Transient tachypnea of the newborn (TTN) is a parenchymal lung disease unique for the newborn characterized with lung edema developing as a result of delay in the absorption of the fetal lung fluid. One of the most important factors for the development of TTN is delivery with caesarian section (C/S). Our study was performed between 01.09.2008 and 01.07.2009 in Ankara University Medicine School Children’s Health and Diseases Department Neonatalogy Department Delivery and Newborn Intensive Care Unit. Within this period, all the deliveries in Gynecology and Obstetrics Department were included in the evaluation. Among all the term or near-term newborns delivered with C/S, the patient group that TTN had developed and the healthy control group were prospectively compared as regards epidemiological and clinical characteristics and values of stress hormones in cord blood.It was observed during the period of the study that 61.1% of deliveries were carried out with C/S. While TTN developed in 52 infants out of 1237 (4.2%) term or near-term infants delivered with C/S, TTN developed in only 3 infants out of 807 (0.37%) infants delivered through vaginal tract in the same weeks. It was observed that birth with C/S increased the development of TTN by 11.76 folds as compared to vaginal delivery. Late preterm birth rate was found as 9.5% for our hospital. While TTN developed in 30 infants out of 207 (14.4%), it was seen that the same ratio for term infants was 1.36%. It was concluded that being born as late preterm infant increased TTN development by 12.22 folds as compared to term deliveries. When thirty-seven patients with TTN that was born in term or near-term and the healthy control group consisting of 33 infants born in similar gestation weeks were compared as regards demographical characteristics and levels of stress hormones in the cord blood, no significant differences were found between the two groups as regards maternal age, parity, birth weight, gender, APGAR scores in minutes 1 and 5, presence of early membrane rupture (EMR) and being C/S birth elective or because of an indication, while cortisol, ACTH and sT3 levels in the cord blood were found significantly lower in the patient group as compared to the control group. It is seen that rate of delivery with C/S is high in our hospital. It has been concluded that delivery with C/S and late preterm delivery significantly increases respiratory morbidity. Lower levels of cortisol, ACTH and sT3 in the group developing TTN among those born in term or near-term as compared to the healthy group support the hypothesis that these hormones are important for fluid absorption from lungs and for ensuring the pulmonary adaptation. In conclusion, C/S delivery rates must be reduced by all means for reducing the respiratory morbidity in newborns. If delivery with C/S is preferred, then reaching the gestation to term must be allowed. Multicenter studies with larger patient numbers to support our findings can help to bring forth the use of antenatal corticosteroids and thyroid hormones in term and near-term pregnancies to prevent respiratory distress.