|
T.C. BİLİMSEL ARAŞTIRMA PROJESİ İnsan Doku Transglutaminazına Karşı Antikor Taraması
Prof. Dr. Nurten Girgin 2002-08-09-085 Başlama Tarihi: Eylül 2002 Bitiş Tarihi: Eylül 2003 Rapor Tarihi: 15/12/2003 |
|
RAPOR I.
Projenin Türkçe ve İngilizce Adı ve Özetleri (Çocukluk Ve Ergen Yaş Grubunda) Çölyak Hastalığının Erken Tanısında İnsan Doku Transglutaminazına Karşı Antikor Taraması Amaç: Çölyak hastalığı (ÇH), genetik olarak yatkın bireylerde buğday glutenin alınmasını takiben ince barsaklarda emilim bozukluğuna yol açan bir hastalıktır. Büyük olasılıkla tüm dünyada çocukluk ve yetişkin dönemde en sık görülen kronik, otoimmün hastalıktır. Artmış diğer otoimmün hastalıkların görülme riski, osteoporoz, malignansi gibi uzun dönemde oluşabilecek potansiyel ağır komplikasyonlarını önlemek için rutin tarama protokolları hazırlanmalıdır. Doku transglutaminazı (dTG) son zamanlarda endomisyum antikorlarının tanıdığı ve reaksiyon verdiği asıl majör antijen olarak tanımlanmış ve ÇH tarama protokollarının geliştirilmesine öncülük etmiştir. Türkiye’de çocukluk çağı ÇH prevalansına ait yeterli ve sağlıklı veriler yoktur. Bu çalışmanın amacı, Türkiye’nin başkenti olan Ankara’da 2-18 yaş arasındaki çocuk ve ergenlerde insan dTG’na karşı oluşmuş antikorları immünokromatografik yöntemle tarayarak ÇH görülme sıklığını belirlemektir. Olgular ve Yöntem: 1000 çocuk ve ergenin serum örnekleri (ortalama yaş 9.1±4.2 yıl, 526 kız) Eylül 2002 ile Eylül 2003 tarihleri arasında immünokromatografik ÇH - “line immuno assay (LIA)” yöntemi ile dTG ve Gliadine karşı oluşmuş IgA antikorları yönünden incelendi. Tarama testi sonuçları pozitif olan olgularda ayrıca EMA IgA ve anti gliadin antikorları (AGA) IgA/IgG 2. basamak doğrulama aşaması olarak ELISA ile tekrar incelendiler. İnce barsak biyopsisi (İBB) anti-dTG ve EMA sonuçları pozitif olan bütün çocuklara önerildi. Sonuçlar: Bin olgunun 10’unda (%1) insan dTG’na karşı antikor taraması pozitifti. Bütün dTG pozitif örnekler ELISA ile bakılan EMA ile iyi bir uyum gösterdiler. Bunu izleyen İBB, biri dışında bütün pozitif sonuç alınan gruba yapıldı. Biyopsi sonuçları 9 olguda ÇH’nı doğrularken, 1 olguda giardiazisi, 1 olguda da özellik göstermeyen duodenitisi gösterdi. Bu çalışmada Türk çocuklarında ÇH prevalansı %0,9 (1/111) olarak bulundu. Sonuç: 1) dTG antikorlarının ÇH tanısında bu basit görsel sistem olan LIA yöntemi ile değerlendirilmesi ELISA yöntemi kadar güvenilir olup, geniş toplum tabanlı çalışmalar için uygulaması ve yorumlaması kolay, ucuz ve hızlı bir yöntem olarak görüldü. Önerilen gidiş yolu, tarama sürecinde önce İKY ile dTG çalışmak, ardından 2. basamak olarak EMA ile sonucu doğrulamaktır. İBB kesin tanı için halen altın standarttır. 2) Türk çocuklarının ÇH prevalans sonucu (1/111) Avrupa ülkelerinden bildirilen sonuçlarla benzerdir. Bu öncü çalışma ÇH’nın Türkiye’de nadir olmadığını göstermiş ve ülkemizde kesin ÇH prevalansını belirlemek açısından daha geniş tabanlı, çok merkezli çalışmalara gereksinim olduğunu ortaya çıkarmıştır. Anahtar sözcükler: Çölyak hastalığı, doku transglutaminazı, gliadin, immünokromatografik yöntem, otoantikor, prevalans Human Tissue Transglutaminase Antibodies Screening for the Early Diagnosis
of Celiac Disease in Childhood and Adolescence Aim: Celiac disesae (CD) is a malabsorption disorder of the small intestine that occurs after ingestion of wheat gluten in genetically susceptible individuals. Probably it’s the most common chronic, autoimmune disease in childhood and adulthood throughout the world. To prevent long term potential serious complications of CD such as increased prevalence of other autoimmune diseases, osteoporosis, risk of malignancies; routine screening protocols should be considered. Tissue tranglutaminase (tTG) has been recently identified as the major autoantigen recognized by endomyseal antibody (EMA) and it has led to development of CD screening protocols. There isn’t sufficient data in Turkey on CD prevalence in childhood. The aim of this study was to determine the prevalence of CD among children and adolescents (age range, 2-18 years) by means of detection of antibodies against human tTG in Ankara, the capital of Turkey. Material and Methods: Serum samples of 1000 children and adolescents (mean age 9.1±4.2, 526 females) were screened for IgA antibodies to tTG and Gliadin by immunochromatographic CD - line immuno assay (LIA) between September 2002 and September 2003. EMA IgA and anti gliadin antibodies (AGA) IgA/IgG were also tested by ELISA as a second step when the screening test result was positive. Small bowel biopsy (SBB) was recommended to all children with positive anti-tTG and EMA results. Results: Ten of the 1000 individuals (%1) had positive antibody screening test to human tTG by immunochromatographic assay, CD-LIA. All tTG positive samples revealed good correlation with EMA by ELISA method. Subsequently small bowel biopsy (SBB) was performed on all the cases of the positive group, except one. Biopsy results confirmed a diagnosis of CD in 9 cases, giardiasis in one, and non-spesific duodenitis in another. In this study, the prevalence of CD in Turkish children was 0.9% (1/111). Conclusion: 1) Determination of anti-tTG antibodies by simple visual system, LIA method for CD appeared to be as reliable as ELISA system and it’s
easy to perform, easy to interpret, inexpensive, and quick for screening
test in large population-based studies. A satisfactory strategy is to use tTG
by immunochromatographic assay first, then EMA to confirm
the positive results as a second step in the screening process. SBB is still gold standart for definite diagnosis. 2) The CD prevalence of Turkish children’s (1/111) is similar to that reported for European countries. This preliminary study revealed that CD is not rare in Turkey and there is need for a large-scale epidemiologic multicenter studies to determine the precise prevalence of CD in Turkey. Key words: Autoantibodies, Celiac disease, immunochromatographic assay, line immunoassay, prevalence, tissue transglutaminase II.
Amaç ve Kapsam Çölyak hastalığı büyümekte olan çocukta bu süreci
yavaşlatan, kronik sorunlara yol açan, birçok hastalıkla beraber olabilen ve
en önemlisi ileri yaşlarda T-hücreli barsak lenfoması
gibi malignite riski taşıyan otoimmün
bir hastalıktır. Toplumda klasik GİS bulguları veya GIS dışı atipik klinik bulgular veren ÇH tiplerinin yanısıra semptom vermeyen
sessiz, gizli ve potansiyel ÇH tipleri de vardır. Özellikle klinik belirti
vermeyen ÇH ve komplikasyonlarının ortaya çıkmasını
önlemek amacıyla tarama testlerinin yapılması önemlidir. Ayrıca bu şekilde atipik ÇH grubunda ortaya çıkan özgün olmayan yakınmalar nedeniyle hastalara gereksiz, zaman alıcı ve ekonomik yük getiren araştırmaların yapılması da son bulacaktır. Bu açıdan toplumda sık olduğu birçok çalışma ile gösterilen, ancak klinik olarak erken tanı konması sıklıkla mümkün olmayan, eğer tanı konulmazsa yetişkin dönemde oldukça ağır komplikasyonlarla belirgin morbidite nedeni olan ve sonuçta sadece bir diyet tedavisi ile tamamen düzelen bir hastalık olan ÇH için tarama testleri ile erken tanı konulması ve tedaviye başlanması da çok önem taşımaktadır. Doku transglutaminazı (dTG), ÇH olan hastalarda endomisyum antikoru (EMA) ile tanınan asıl otoantijen olup, tanı için anti-dTG antikorlarının çalışılması EMA’ya göre daha kolay ve ucuz bir yöntemdir. Yapılmış ve yayınlanmış birçok çalışmada anti-dTG ile EMA sonuçları arasında ELISA ve immünkromatografik yöntem (İKY) ile yüksek korelasyon gözlenmiş olup, ÇH tanısında duyarlılığı ve özgünlüğü daha az olan anti gliadin antikorlarının (AGA) yerine 1. basamak tanı testi ve toplum taraması için İKY ile dTG bakılması özellikle çocuklarda uygulanabilecek bir test olarak önerilmektedir.Ayrıca bu test uygulanırken eş zamanlı bakılacak olan gliadin duyarlılığı da tanıya yardımcı olacaktır. Doku-TG antikorları bakılarak yapılacak olan bu test, immünokromatografik bir yöntem olan “line immunoassay” (LIA) yöntemi ile çalışıldığı için ELISA veya IFA yöntemi ile çalışılan EMA’ya göre kolay ve kısa sürede sonuç alınabilen, zarar verici olmayan, daha ucuz bir yöntemdir. Tanısal güvenilirliği ELISA yöntemi ile yüksek olan dTG’nın daha kolay ve hızlı olan bu İKY ile bakılması, ÇH’nın tanı amaçlı tarama testlerinde kullanılması açısından çok yararlı olacaktır. Toplum taramaları ile Batı toplumlarında genel olarak ortalama 1/300-1/4700 arasında sıklığı bildirilen semptomatik ÇH’nın erken tarama testleri ile tahmin edilen prevalansı 1/100-1/300 arasındadır. Bizim yaptığımız çalışmada Türk çocuklarında, gelişigüzel seçilmiş bir kesitte bu sıklığın kolay, ucuz ve güvenilir bir testle belirlenmesi amaçlanmıştır. Taramada sonuçları “pozitif” çıkan olgularda klasik yöntemle EMA çalışılarak, onda da pozitif çıkan olgularda ince barsak biyopsisi yapılarak kesin tanı yönünden doğrulama yapılmıştır. III. Materyal ve
Yöntem Bu çalışmaya 09 Eylül 2002 – 25 Ağustos 2003 tarihleri arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Polikliniğine değişik nedenlerle başvuran, hasta veya sağlıklı 2-18 yaş arası çocuklar ve ergenler alındı. Olgular yaş grupları ve cinsiyetlerine, başvuru anında yakınmalarının ve/veya akut ya da kronik eşlik eden bir hastalıklarının olup olmadığına göre ayrı ayrı değerlendirildi. ÇH olduğu bilinen hastalar çalışma dışında bırakıldı. Çalışmaya alınacak olgu sayısı 1000 olarak sınırlandı. Tarama çalışmasının amacı her aileye anlatılarak katılmayı kabul eden olgular yazılı onayları alınarak çalışmaya katıldılar. Olguların laboratuar çalışması 15 Eylül 2003’de bitirildi. Gelişigüzel seçilmiş çocuklardan yaklaşık 2-3 ml venöz kan alınarak IgA sınıfı insan doku transglutaminazı ve gliadin-A antikorları görsel renk değişikliğine göre değerlendirilen immünokromatografik (line immunoassay) yöntem ile çalışıldılar. Bu şekilde tarama çalışmasında pozitif çıkan olgularda ELISA ile EMA ve AGA IgA/IgG bakılarak testler bir kez daha doğrulandı. Bu ikinci aşama sonrası EMA pozitif çıkan olgulara üst GİS endoskopisi ile ince barsak biyopsisi yapılması önerildi. İstatistiksel değerlendirmede bütün veri işlemleri “SPSS, Inc. version 11.5 software” bilgisayar programı kullanılarak Ki-Kare ve Student’s T-testleri ile yapıldı. IV.
Analiz ve Bulgular Çalışmaya katılan olguların % 52,6’sını kızlar oluşturuyordu ve yaş ortalaması 9,13 ± 4,18 yıl idi. Çalışmaya katılan 1000 kişinin 199’u (%19,9) sağlıklı bireylerden oluşuyordu. 611’inin (%61,1) herhangi bir başvuru yakınması, 366’sının da (%36,6) daha önceden tanısı konmuş kronik bir hastalığı vardı. Başvuru sırasında en fazla saptanan yakınma grubunu enfeksiyon hastalıklarının oluşturduğu görüldü. Tarama çalışması sonucunda dTG, İKY ile %1 sıklığında pozitif bulundu. Aynı anda bakılan Gli-A ise %2,1 sıklığında pozitif saptandı. dTG pozitif olguların %60’ına Gli-A pozitifliği de eşlik ediyordu. dTG pozitif olgularda kız/erkek oranı, 9/1 idi. Bu da literatürle uyumlu, önemli bir sonuç idi. dTG pozitif 10 olgudan 7’si (%70) bir yakınma ile başvurmuştu, 3’ünde (%30) önceden tanı konmuş bir hastalık vardı, ancak başvuru sırasında yakınmaları yoktu. 1’inde ise akut veya kronik bir hastalık saptanmamıştı (sağlıklı), fakat ailede ÇH öyküsü vardı. Gli-A pozitif saptanan 21 olgunun kız/erkek oranı 14/7 (2/1) idi. Gli-A pozitif olgulardan 14 tanesinin başvuru sırasında yakınmaları, 7’sinin de önceden saptanmış kronik hastalıkları vardı. dTG ve Gli-A pozitif olgulardaki kız sayısı erkeklerden fazlaydı (5/1). dTG ve Gli-A pozitif 6 olgudan 5’inin başvuru sırasında yakınması, 2’sinin de daha önce tanı almış hastalıkları vardı. Antikor pozitif bütün olgularda kız cinsiyet baskındı, ancak bu üstünlük sadece dTG antikoru pozitif olan grupta istatistiksel olarak anlamlıydı. dTG ve/veya Gli-A pozitif olguların hepsine 2. doğrulama aşaması olarak ELISA yöntemi ile AGA IgA/IgG ve EMA bakıldı (n=26, n=27). AGA IgA/IgG ve EMA pozitiflikleri bakılan grup içinde sırasıyla %76,9, %77,8 ve %40,7 bulundu. AGA’ların duyarlılık ve özgünlüklerinin daha az olması ve başka GİS / GİS dışı hastalıklarda da pozitif bulunma olasılığı nedeniyle sadece EMA pozitif olgular dikkate alınarak, dTG’si ve EMA’sı pozitif 9 olgu ile sadece EMA’sı pozitif 1 olgu ve EMA’sı negatif başka bir olguya İBB yapıldı (n=11). Biyopsi yapılan 11 olgunun 9’unda ÇH tanısı histopatolojik olarak kanıtlandı (%81,8). Tüm çalışma grubunda seroprevalans değeri %1, biyopsi ile kanıtlanmış ÇH tanısı %0,9 (1/111) olarak bulundu. Histopatolojik olarak en fazla tip 3 (destrüktif) GSE 6/9 (%54,5) oranında saptandı. Tip 3 (destrüktif) GSE saptanan 6 olgunun 5’i 12-18 yaş grubunda idi. Anlamlı bir cinsiyet farklılığı yoktu. Yaş büyüdükçe serolojik tanı kriterlerinin ve ÇH tanısının arttığı gözlendi. dTG pozitif olguların hepsinde EMA pozitif saptandı (n=10). Sadece dTG’si negatif olan, ancak klinik olarak şüphelenilen bir olgunun EMA’sı pozitif çıktı. Sadece Gli-A pozitifliği olan 15 olguda ise 5 EMA pozitifliği bulundu. Tamamen sağlıklı olan grup içinde sadece 1 hastada dTG pozitifliği ve İBB ile kanıtlanmış ÇH saptandı (%0,5=1/200). Bu asemptomatik hastanın öyküsünde de kardeşinin ÇH tanısı aldığı öğrenildi. V. Sonuç ve Öneriler Genel olarak otoimmün
hastalıkların kadın cinsiyette daha fazla görülmesine uygun olarak
çalışmamızda da ÇH büyük çoğunlukta kızlarda saptanmıştır. ÇH ortaya çıkış
yaşının tüm dünyada olduğu gibi klasik tanımının tersine ileri yaşlara
kaydığı ve bu olguların da çoğunun tip 3 ileri GSE (destrüktif
tip)olduğu çalışmamızda gösterilmiştir. Dolayısıyla ÇH taramalarının 6
yaşından sonra –okul çağı ve ergenlik döneminde- yapılmasının gerektiği ve bu
şekilde daha doğru sonuçlar alınabileceği düşünülmüştür. Hastalığın genetik olarak yatkın
kişilerde erken ortaya çıkmasını engellemek ve gelişme döneminde verebileceği
zararları önlemek için süt çocukluğu döneminde anne sütünün olabildiğince
uzun verilmesi, geçiş dönemi beslenmesinde ise buğday ve benzeri tahılları
içeren ek besinlerin beslenmeye mümkün olduğunca geç sokulması uygun
olacaktır. İKY olan LIA ile serum
örneklerinde dTG ve Gli-A
bakılarak ÇH tanısı düşünülmesi ve ileri incelemelerin planlanması güvenilir,
hızlı, kolay ve diğer yöntemlere göre ucuz bulunmuştur. Buna göre ÇH-LIA
testinin ÇH tarama çalışmaları ve İBB yapılacak olguların seçimi için uygun
bir test olduğu sonucuna varılmıştır. Otoimmün süreci olan/olmayan birçok kronik hastalıkta ÇH’nın eşlik edebileceği hatırda tutularak böyle
hastalıkları olanlarda da ÇH serolojik olarak
araştırılmalıdır. Dünyadaki gelişmelere paralel olarak Türkiye’de de sık olduğu düşünülen çölyak hastalığı için uygun özellikleri olan testlerle geniş kapsamlı, çok merkezli ÇH tarama çalışmalarının yapılması gereklidir. VI. Kaynaklar
VII. Ekler a) Mali Bilanço
ve Açıklamaları: Bu araştırmada insan doku transglutaminazına
karşı antikor bakılarak yapılan çölyak hastalığı
taraması için 400 kaleminden 1000 test Imtec marka Celiac-LIA kiti, ayrıca yine aynı kalemden çeşitli laboratuvar sarf ve kırtasiye malzemeleri alındı. Tüm bu
alımlar Ankara Üniversitesi BAP Müdürlüğü tarafından sağlanan 15.840.000.000
TL proje ödeneği ile aynı kurum tarafından yapıldı. b) Makine
ve Teçhizatın Konumu ve İlerideki Kullanımına Dair Açıklamalar (BAP Demirbaş
numaraları dahil ): Herhangi bir
demirbaş makine veya teçhizat alımı yapılmadı. c) Teknik
ve Bilimsel Ayrıntılar (varsa Kesim III'de yer
almayan analiz ayrıntıları): Bütün teknik
ve bilimsel ayrıntılar Kesim III’de belirtildi. d) Sunumlar (bildiriler ve
teknik raporlar) Bu araştırma Uzm. Dr. Fulya Demirçeken’in Pediatrik Gastroenteroloji yan dal bitirme tezi
olarak yapılmıştır. Ayrıca Temmuz 2004, 2. Dünya Pediatrik Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Kongresinde, Paris’te sunulmak üzere hazırlanmıştır. e) Yayınlar
(hakemli bilimsel dergiler) ve tezler Henüz yayın olarak hazırlanmamıştır, yan dal bitirme tezi
olarak verilecektir.
|
|
|