I. Çocukluk Çağı Akut Gastroenteritlerinde Salmonella (Non Tifoidal Salmonella) ve Shigella Sıklığı, Antibiyotik Direnci ve Serotiplendirme

ÖZET

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Poliklinik’ leri ve Acil Servisi’ ne Ocak 2001 - Aralık 2002 tarihleri arasında gelen, öyküsü 15 günden kısa olan, akut ishal yakınmasıyla başvuran ve akut gastroenterit ön tanısı alan ayaktan ya da yatarak izlenen, 0 - 16 yaşları arasındaki hastalardan dışkı mikroskobisi ve dışkı kültürü istendi. Bu örnekler, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Mikrobiyoloji Laboratuvarı’ nda incelendi. Toplam 1335 dışkı kültüründen 44’ ünde (% 3.3) non tifoidal Salmonella (NTS), 132’ sinde (% 9.8) Shigella türü bakteri üredi.

Dışkı kültüründe NTS ve Shigella üremesi olan hastaların klinik bilgileri, aileleri ile konuşularak ve dosya bilgilerinden yararlanılarak, önceden oluşturulmuş sabit soru formları doldurularak elde edildi.

Dışkı, direkt mikroskobinin ardından yuvarlak uçlu metal özelerle Salmonella ve Shigella bakterileri için seçici ve ayırt edici olan MacConkey agar ve Salmonella Shigella (SS) agara ekildi. Ekimi yapılmış olan plaklar 24 saat etüvde inkübe edildi. Her iki besiyerinde de laktoz negatif olan koloniler Salmonella ve Shigella şüphesiyle biyokimyasal tanımlama için değerlendirmeye alındı. Biyokimyasal tanımlama için, (1) TSI besiyeri (Triple Sugar Iron) (üç şekerli demirli agar), (2) LIA besiyeri (Lysine Iron Agar) (lizinli-demirli agar), (3) Crystensen üre agar besiyeri, (4) Simon’s sitrat agar besiyeri, (5) buyyon ve (6) hareket besiyerleri kullanıldı. Biyokimyasal tanımlama için ekim işlemlerinin yapıldığı besiyerleri 18 saat süresince etüvde inkübe edildi ve daha sonra değerlendirildi. Biyokimyasal değerlendirme sonucunda Salmonella olduğu düşünülen koloniler Salmonella polivalan-O-antiserumuyla süspanse edildi ve aglutinasyon oluştuğunda tür tayini için ayrıldı. Salmonella suşlarının tür tayininde, somatik O ve kirpik H antijenlerinin antiserumları kullanılarak lam aglutinasyonu yapılarak Kauffmann - White şemasındaki antijenik formüllerine uygun olarak adlandırıldı. Biyokimyasal değerlendirme sonunda; Shigella olduğu düşünülen koloniler anti-serumlarla aglutinasyon işlemine alındı. Bu işlem için, TSI besiyerinin yüzeyinden alınan koloniler bir lam üzerinde süspanse edildikten sonra antiserumlarla karşılaştırılarak aglutinasyon verenler Shigella olarak tanımlandı.

Non tifoidal Salmonella ve Shigella türü bakteri tanısı konan suşlar, Kirby - Bauer disk diffüzyon yöntemiyle antimikrobiyal duyarlılık deneyine alındı. Ampisilin, TMP - SMZ, sefalotin, sefiksim, siprofloksasin, streptomisin, kloramfenikol, tetrasiklin ve NTS suşları için ek olarak seftriakson diskleri ile duyarlılık araştırıldı. Disklerin etrafında oluşan önlenim (üreme olmayan) zonlarının çapları milimetre olarak ölçüldü ve NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards) çizelgesine göre duyarlı veya dirençli olarak değerlendirildi.

Dışkı kültüründe NTS ve Shigella üremelerine yılın hemen her döneminde rastlandı, ancak yaz ve sonbahar aylarında (temmuz - ağustos -eylül - ekim) daha sık görüldüğü saptandı.

Dışkı kültüründe üremesi olan çocuk hastaların klinik bulguları değerlendirildi. Dışkı kültüründe NTS üreyen çocuk hastalardan 15’ i (% 36.6) kız, 26’ sı (% 63.4) erkekti. Çocukların yaşları 61.6 ± 48 ay (3 ay - 16 yaş), ortanca 48 aydı. Hastalardan 10’ u 2 yaş ve altında (% 24.3), 6’ sı da 1 yaş ve altında (% 14.6) idi. Hastalardan % 90.2’ sinde ateş, % 70.7’ sinde kusma, % 61’ inde karın ağrısı, % 12’ sinde dehidratasyon bulguları ve % 2.4’ ünde febril konvülziyon saptandı. İshal süresi ortalama 2.2 ± 1.4 gündü. Hastalar ortalama 3.7 ± 3.6 kez / gün kusmuştu. Dışkılama sıklığı ortalama 6.2 ± 5.0 kez / gün idi, hastaların % 19.5’ unda dışkıda kan görülürken, % 81’ i sulu dışkılama tarif etmekteydi. Dışkıların mikroskobik incelemesinde 17 hastada (% 41.5) lökosit, 1 hastada (% 2.4) eritrosit, 14 hastada ise lökosit ve eritrosit (% 34.1) birlikte görüldü.

Tiplendirilmesi yapılan 41 adet NTS suşunun 28’ i (% 68.2) S. enteritidis, 7’ si (% 17.1)
S. typhimurium, 3’ ü (% 7.3) S. irumu, 3’ ü (% 7.3) S. paratyphi B bulundu.

Toplam 44 Salmonella suşunda 10 (% 23) ampisilin, 4 (% 9) trimetoprim - sülfometaksazol,
6 (% 14) kloramfenikol, 7 (% 16) tetrasiklin, 7 (% 16) streptomisin, 3 (% 7) sefalotin, 2 (% 5) sefiksim direnci saptandı. Araştırmamızdaki NTS suşlarında seftriakson ve siprofloksasine karşı dirençle karşılaşılmadı.

Dışkı kültüründe Shigella üreyen çocuk hastalardan 58’ i (% 43.9) kız, 74’ i (% 56.1) erkekti. Çocukların yaşları 74.2 ± 38.8 ay (2 ay- 16 yaş), ortanca 72 aydı. Hastalardan 12’ si 2 yaş ve altında
(% 9.1), 6’ sı da 1 yaş ve altında (% 4.5) idi. Hastalardan % 91.7’ sinde ateş, % 65.9’ unda kusma, % 87.5’ inde karın ağrısı, % 21.2’ sinde dehidratasyon bulguları ve % 2.3’ ünde febril konvülziyon saptandı. İshal süresi ortalama 1.9 ± 1.8 gündü. Hastalar ortalama 3.1 ± 2.0 kez / gün kusmuştu. Dışkılama sayısı ortalama 6.9 ± 4.9 kez / gün idi, hastaların % 39.4’ ünde dışkıda kan görülürken, % 90’ ı sulu dışkılama tarif etmekteydi. Dışkıların mikroskobik incelemesinde 119 hastada (% 90.1) lökosit, 78 hastada (% 59.1) hem eritrosit hem de lökosit görüldü.

Tiplendirmesi yapılan 132 adet Shigella suşunun 122’ sinin S. sonnei (% 92.4), 10’ unun (% 7.6)
S. flexneri olduğu saptandı.

Toplam 132 Shigella suşunda 24 (% 18.1) ampisilin, 92 (% 69.6) trimetoprim - sülfometaksazol, 11 (% 8.3) kloramfenikol, 109 (% 82.5) tetrasiklin, 124 (% 93.9) streptomisin, 5 (% 3.7) sefalotin direnci saptandı. Araştırmamızdaki Shigella suşlarında sefiksim ve siprofloksasine karşı dirençle karşılaşılmadı.

Shigella suşlarının serogruplara göre antibiyotik direnci karşılaştırıldığında S. flexneri’ nin ampisilin direnci (p < 0.01), kloramfenikol direnci (p < 0.01) ve sefalotin direnci (p < 0.01) S. sonnei’ ye göre istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde daha yüksek bulundu. TMP - SMZ direnci (p = 0.170), tetrasiklin direnci (p = 1.00), streptomisin direnci (p = 0.477) arasında anlamlı fark saptanmadı.

Dirençli suşların durumuna göre kliniğimizin hizmet verdiği bölgedeki NTS ve Shigella gastroenteritlerinin ampirik tedavisinde kullanılacak antibiyotiklerin seçimi hakkında iki yılı kapsayan süre için bilgi edinilmiş, ampisilin ve TMP – SMZ’ nin halen ampirik antibiyotik tedavisinde seçilebileceği, ağır klinik tablolarda kullanılabilecek parenteral antibiyotiklere karşı da direnç olmadığı görülmüştür. Yerel direnç şekillerinin belirlenmesi, yıllar içindeki değişikliklerin saptanması, bölgede çalışan hekimlere bildirilmesi ve tedavi protokollerinin buna göre düzenlenmesi önem taşımaktadır.

I. The insidance, antibiotic resistance and serotyping of non typhoidal Salmonella and Shigella species in childhood acute gastroenteritis

SUMMARY

This study was designed to determine the incidence of non typhoidal Salmonella and Shigella strains, clinical features, serotyping and antibiotic resistance among children in our district between January 2001-December 2002. Totally 1335 children who have diarrhea examined in Pediatrics Department of the Medical School of Ankara University and stool cultures were sent to Microbiology Laboratory of Ankara University. Forty- four (3.3%) non typhoidal Salmonella and 132 (9.8%) Shigella strains were isolated from stool cultures.

The clinical features, physical examination, laboratory findings and outcome of these patients were discussed.

The stool samples were examined directly with microscobe for erythrocyte and fecal leucocyte then cultured in MacConkey agar and Salmonella Shigella agar. The suspected colonies were evaluated for biochemical properties. Triple sugar iron agar, Lysine iron agar, Crystensen urea agar, Simon’s citrate agar, bouillon and motility mediums were used for this process. The suspected Salmonella colonies were agglutinated with Salmonella polivalent O anti sera. The isolates were serotyped by the Kauffmann – White scheme at the Salmonella laboratory of Ankara University. The suspected Shigella colonies were agglutinated with specific anti sera. Antimicrobial susceptibility of Salmonella and Shigella isolates were determined with the disk diffusion method as advocated by the National Committee for Clinical Laboratory Standards.

The patients were 0 - 16 years old. The highest number of isolations of NTS and Shigella strains were reported between June and October. Clinical symptoms of children whose stool cultures grew NTS were 36.6% girls, 63.4% boys. Median age was 48 months. There were 6 patients below 1 year (14.6%). Fever was present in 90.2%, vomiting 70.7%, abdominal pain 61% and febrile convulsions 2.4% of the children. Duration of diarrhea was 2.2 ±1.4 days. Dehydration was present in 12% of the children. Bloody diarrhea was found to be present in 19.5% percent of all patients.

Sixty-eight percent of the isolated strains of NTS were S. enteritidis, 17% S. typhimurium, 7.3% S. irumu and 7.3% S. paratyphi B. NTS strains were resistant to ampicillin, trimethoprim-sulfamethoxazole, chloramphenicol, tetracycline, streptomycin, cephalothin and cephixim were detected as 23%, 9%, 14%, 16%, 16%, 7% and 5% respectively. All strains were found to be susceptible to ciprofloxacin and ceftriaxone. None of the cases had an extraintestinal manifestation of non typhoidal Salmonella gastroenteritis. No deaths occured.

Clinical symptoms of children whose stool cultures grew Shigella, were 44% girls, 56% boys. Median age was 72 months. There were 6 patients below 1 year (4.5%). Fever was present in 92%, vomiting 66%, abdominal pain 88% and febrile convulsions 2.3% of the children. Duration of diarrhea was 1.9 ±1.8 days. Dehydration was present in 21.2% of the cases. Bloody diarrhea was found to be present in 39.4% percent of all cases.

Ninety-two percent of the isolated strains of Shigella were S. sonnei and 7.6% S.flexneri. Shigella strains were resistant to ampicillin, trimethoprim-sulfamethoxazole, chloramphenicol, tetracycline, streptomycin and cephalothin were seen as 18%, 70%, 8%, 83%, 94% and 4% respectively. All strains were found to be susceptible to ciprofloxacin and cephixime. There was a statistically significant difference between S. flexneri and S. sonnei in terms of antibiotic resistance to ampicillin, chloramphenicol and cephalothin, S. flexneri being more resistant.

II. GİRİŞ ve AMAÇ

Çocukluk çağı akut gastroenteritleri, üst solunum yolları enfeksiyonlarından sonra dünyada görülme sıklığı ve çocukluk çağı ölüm nedenleri arasında ikinci sıklıkta görülen enfeksiyon hastalığıdır. Özellikle gelişmekte olan ülkelerde her yıl yaklaşık 4 milyon çocuk ishal nedeniyle ölmektedir. Bu ülkelerdeki çocukların % 15’ i henüz 3 yaşına gelmeden ishalden kaybedilmektedir (46). Ülkemizde de yapılan çalışmalar, 5 yaş altındaki çocukların yılda en az bir akut gastroenterit atağı geçirdiğini göstermektedir (24). Bölgelere göre değişmekle birlikte ülkemizde ishal prevelansı kırsal yerleşimde yaşayan çocuklarda % 36, kentte yaşayanlarda ise % 26’ dır. Eğitimli olmayan annelerin çocuklarında % 36 daha fazla ishal görüldüğü belirlenmiştir (24). T.C. Sağlık Bakanlığı 2000 yılı verilerine göre ishale bağlı ölümlerin toplam çocuk ölümlerine oranı 0 - 1 yaş için % 24; 1 - 5 yaş için % 14 bulunmuştur (66).

Çocukluk çağındaki akut gastroenteritlerde enfeksiyon etkeni olarak pek çok enteropatojenle karşılaşılmaktadır. Bunlar arasında bakteriler, viruslar ve parazitler yer alır. Bakteriyel nedenli akut gastroenteritler % 15 - 20 oranında görülmekte olup E. coli, Shigella, Salmonella, Campylobacter, Aeromonas ve Yersinia türlerine sıklıkla rastlanmaktadır. Viral etkenler % 25 - 30 oranında akut gastroenterite neden olurken bebeklerde bu oran % 30 - 40’ a çıkmaktadır. Rotavirus ve enterik adenoviruslar en sık viral etkenlerdir. Paraziter nedenler % 15 - 25 sıklıkta görülürken en sık rastlanılan etkenler E. histolytica ve G. lamblia’ dır (46, 53).

Akut gastroenteritlerde klinik tablodan barsak içindeki mikroorganizmalar ya da bunların toksinleri sorumludur. Çocuklardaki akut gastroenteritlerde klinik tablo geniş bir yelpaze göstermekte, 1 - 2 kez sulu dışkılama ve kusmadan, hastaneye yatışı gerektiren ağır dehidratasyona, hatta mortaliteye kadar uzanmaktadır. Klinik bulgular bulantı, kusma, karın ağrısı ve ateş olup bakteriyemi ya da barsak dışı tutulumlar da eşlik edebilmektedir. Tedavi, kaybedilen sıvının gerek ağızdan gerekse intravenöz olarak yerine konulması ve uygun görüldüğünde antibiyotik kullanımıdır (15, 16).

Salmonella ve Shigella türleri akut bakteriyel gastroenteritlerin çocuklarda sık görülen etkenleridir. Ülkemizde, çocuk yaş grubundaki akut gastroenteritlerin % 1.3 - 9.3’ ünü Salmonella türleri, % 3.2 - 14’ ünü ise Shigella türleri oluşturmaktadır (17, 19, 32, 33,50, 70).

Salmonella, doğada sık bulunan bir mikroorganizmadır. İnsanlarda zoonoz olarak hastalık yapmaktadır. Altı (A, B, C1, C2, D ve E) adet subgrup ve 2460’ ın üzerinde serotipe ayrılmaktadır. Klinikte enterik ateşin ana nedeni olan S. typhi dışında kalan Salmonella türleridir ve non tifoidal Salmonella (NTS) olarak isimlendirilmektedir (15, 16, 37, 44).

Non tifoidal Salmonelloz, temiz su sağlanması, atık su ve kanalizasyon sistemlerinin yeterliliği, yiyecek saklama ve yapım kurallarıyla yakından ilgilidir (15). Non tifoidal Salmonelloz dünya çapında yiyecek kaynaklı olan enfeksiyonların ve ishalin ana nedenlerinden biridir (34). Yurtdışından hastalığın sıklığı ve NTS türleri ile ilgili yapılan bildirilerde, yiyecek kaynaklı salgınlarda NTS nedenli olan gastroenteritlerin Campylobacter’ den sonra 2. sırada olduğu bildirilmektedir (64). İncelemeye alınan izolatlarda en sık etkenlerin S. enteritidis ve S. typhimurium olduğu görülmektedir (65). Ülkemizden yapılan çalışmalarda da çocukluk yaş grubunda ikinci - üçüncü sırada görülen akut gastroenterit etken NTS’ dir (14, 19, 22, 70). Gelişmekte olan ülkelerde NTS, ishalin yanısıra bakteriyemi, menenjit, septik artrit, pnömoni gibi invaziv hastalık yaparak da morbidite ve mortaliteye neden olmaktadır (28). Ülkemizden de NTS ile yapılan çalışmalarda akut gastroenterit, bakteriyemi ve barsak dışı fokal enfeksiyonlardan elde edilen kültürler incelenmekte ve yabancı kaynaklarla uyumlu olarak S. enteritidis ve S. typhimurium’ a sık rastlanmaktadır (23, 48, 68).

Non tifoidal Salmonella olgularının yaz mevsiminde sıklığı artarken, en sık 4 yaş altındaki çocuklarda görülmektedir. Altı aydan küçük çocuklarda nadiren hastalık yaparken yenidoğanlardaki enfeksiyonları genellikle ağır seyretmekte ve ölümcül olabilmektedir (16, 28, 59).

Non tifoidal Salmonelloz, konakçı faktörleri ve bakterinin serotiplerine göre (1) gastroenterit, (2) bakteriyemi, (3) barsak dışı fokal enfeksiyonlar ve (4) asemptomatik enfeksiyon ve uzun süreli taşıyıcılık tablolarıyla karşımıza çıkabilir. Klinikte, NTS enfeksiyonlarının en sık görülen şekli gastroenterittir. Diğer bakteriyel patojenlerin neden olduğu gastroenterit tablosundan bir farkı yoktur ve kendini sınırlamaktadır. Bulantı, kusma, kramp tarzında karın ağrısının ardından kansız – sulu ve daha seyrek olarak da kanlı mukuslu dışkılama başlar. Hastalık tablosuna sıklıkla ateş eşlik ederken fizik incelemede karında hassasiyet saptanabilir. Sıklıkla 1 haftada hastalık süreci tamamlanır. Ateş genellikle 48 - 72 saatte düşer, ancak dehidratasyon nedeniyle hastaneye yatış gerekebilir (15, 16, 44).

Tanıda dışkı mikroskobisi değerlendirilmeli ve dışkı kültürü alınmalıdır (15,16,44).

Yenidoğan, 3 ay ve altındaki süt çocukları NTS gastroenteriti sonrasında bakteriyemi riski olan hastalardır. Bakteriyemi sonrasında gelişen menenjit bu yaş grubunda çok ağır bulgular vermeden başlar, ancak hızla ilerler ve % 50 oranında ölümcül olabilir (59).

Non tifoidal Salmonella gastroenteritinde antibiyotik kullanmaya gerek yoktur. Antibiyotikle daha hızlı iyileşme olmamakta ve dışkıyla bakteri atılımı hemen ortadan kalkmamaktadır. Aksine antibiyotikler, kolonizasyonu arttırmakta ve uzun süreli taşıyıcılığa neden olmaktadır. Bu durum antibiyotik kullanımı ile barsak florasındaki değişikliklere bağlanmaktadır. Etkinliği henüz kanıtlanmamış olsa da antibiyotik tedavisi bakteriyemi riski yüksek olan hastalarda kullanılmaktadır. Ayrıca bakteriyemide ve fokal enfeksiyon oluştuğunda antibiyotiklerin kullanılması gerekir (15, 16, 44).

Günümüzde dünya çapında NTS suşlarında gelişen direnç nedeniyle tüm izolatlarda antibiyogram yapılmalıdır. NTS izolatları giderek artan oranlarda ampisilin direnci kazanmaya başlamıştır. Ampisilin, trimetoprim - sülfometaksazol (TMP - SMZ) ve kloramfenikole çoklu direnç bildirilmektedir. Bu nedenle tedavide 3. kuşak sefalosporinler tercih edilmeye başlanmıştır. Ancak yakın zamanda NTS izolatlarında 3. kuşak sefalosporinlere karşı da direnç gelişmiş hatta geniş spektrumlu β laktamaz (GSBL) üreten suşlar saptanmaya başlamıştır. Çoklu ilaç direnci ve GSBL direnci olduğunda çocuk yaş grubunda kullanımı tartışmalı olsa da kinolon grubu antibiyotikler kullanılmaktadır. Ancak bu grup antibiyotiklere karşı da direnç gelişmeye başladığı bildirilmektedir (2, 8, 30, 62, 67).

Non tifoidal Salmonelloz’ dan korunmada, anne sütü ile beslenmenin uzun süre devam ettirilmesinin enfeksiyon hızını azalttığı bilinmektedir. El yıkama ilk sıradaki korunma yöntemidir. Yiyecekler uygun şartlarda hazırlanmalıdır. Kullanılan sular klorlanmalı ve temiz su kaynakları kanalizasyon sistemlerinden uzakta olmalıdır. Sağlık Bakanlıkları’ na gerekli olan bildirimler yapılmalı, özellikle salgınların üzerine gidilmelidir. Tavuk yumurtası başta olmak üzere hayvan kaynaklı besinler iyice pişirilmelidir. Çiğ yumurta ve bununla hazırlanmış yiyecekler tüketilmemelidir (1).

Korunmada NTS için aşı gündeme gelmiştir. S. typhi için 2 farklı aşı formu varken NTS enfeksiyonlarına karşı aşı henüz bulunmamaktadır, ancak çalışmalar sürmektedir (1).

Shigella, Enterobacteriaceae ailesinden gram negatif bir basildir. Hareketsiz, sporsuz ve kapsülsüzdür. Shigella, antijenik özellikleri ve fermentasyon yeteneklerine göre 4 ana serogruba ayrılmaktadır (11, 13, 20, 26, 27, 37, 63). Hastalıktan S. dysenteriae (serogrup A), S. flexneri (serogrup B), S. boydii (serogrup C), S. sonnei (serogrup D) sorumludur. S. flexneri’ nin ise arasında pekçok çapraz reaksiyonu olan 15 alt serotipi (1a, 1b, 2a, 2b, 3a, 3b, 3c, 4a, 4b, 4c, 5a, 5b, 6, X, Y) bulunmaktadır (37, 63).

Shigella enfeksiyonlarında görülen serogruplar ülkelerin gelişmişlik düzeyine göre değişiklikler göstermektedir. Gelişmiş ülkelerden yapılan yayınlarda S. sonnei’ nin % 60 - 80 enfeksiyondan sorumlu olduğu, S. flexneri’ nin ise ikinci sıklıkta olduğu görülmektedir. Gelişmekte olan ülkelerde ise S. flexneri birinci, S. sonnei ikinci sıraya yerleşmektedir. S. dysenteriae tip 1 gelişmiş ülkelerde hemen hiç görülmezken, Asya ve Afrika ülkelerinde epidemik ve endemik şekilde görülmektedir (26, 27).

Shigella türü bakteriler dünyada çocukluk çağı gastroenteritleri içinde en sık görülen etkenler arasındadır. İnsanlar Shigella’ nın doğal konakçısıdır. Shigella, kişiden kişiye temas veya kontamine gıda ve sularla bulaşmaktadır. Shigella gastroenteriti, ılıman iklim ve yağışlı sezonda sıktır (20, 26, 27, 35, 60).

Shigelloz, en çok süt çocukluğu ve erken okul öncesi çocukluk yaş grubunda görülmektedir. Hastalığın görülmesinde cinsiyet ayrımı yoktur. Malnütrisyonlu çocuklarda hastalık daha ağır ve komplike seyredebilmektedir. Altı aydan küçük olan bebeklerde nadir görülmekte, yenidoğanlarda saptandığında ise ağır bir klinik tabloya neden olmaktadır (26, 27, 36, 39).

Shigella’ nın oluşturduğu klinik tablolar gastroenteritten bakteriyemiye kadar değişmektedir. Shigelloz kliniğinde, 1 - 2 gün süren sulu veya şekilsiz dışkılama ile karakterize sulu ishal; bazen de ateş, halsizlik, karında kramp tarzında ağrı ve sulu dışkılama ile başlayıp bulantı, kusma, tenesmus ve karın ağrısının eklenmesi, kanlı ve mukuslu dışkılamanın ortaya çıkması ile dizanteri tipi ishal görülebilir. Bulgular, bazen ilk olarak yüksek ateş ve dizanteri tablosu ile başlayabilir. Fizik incelemedeki bulgular hastalığa özel değildir. Karında hiperaktif barsak sesleri ve özellikle alt kadranlarda hassasiyet vardır. Çocuklarda sıvı kaybını gösteren bulgular olabilir. Non tifoidal Salmonelloz’ un aksine Shigelloz’ da bakteriyemi ve barsak dışı fokal tutulumlarla nadiren karşılaşılır (20, 26, 27).

Tanıda dışkı mikroskobisi değerlendirilmeli ve dışkı kültürü alınmalıdır (20, 26, 27).

Dizanteri veya kolit tablosu olup da Shigelloz düşünülen hastalara dışkı kültürünün sonucu çıkana kadar ampirik antibiyotik tedavisi başlanması önerilmektedir. Uygun antibiyotik kullanımıyla, ishalin ve dışkı ile mikroorganizmanın atılımının süresi kısalmaktadır. İnsandan insana bulaş ve enfekte hastaların rezervuar olması nedeniyle, halk sağlığı açısından dışkı kültüründe Shigella basili üreyen veya basilli dizanteri olduğu bilinen kişilere antibiyotik tedavisi verilmelidir (20, 26, 27, 55, 56).

Geçmişte Shigelloz tedavisinde kullanılan ampirik antibiyotiklerin birçoğu gelişen direnç nedeniyle bugün kullanılamamaktadır. Ampisilin ve TMP - SMZ geçmişte ampirik tedavide çok sık kullanılmaktayken günümüzde birçok ülkede bu antibiyotiklere karşı direnç gelişmiştir. Ampisilin ve TMP - SMZ direnci olan bölgelerde 3. kuşak sefalosporinler ampirik tedavide kullanılır hale gelmiştir. Bazı bölgelerde 3. kuşak sefalosporinlere de direnç gelişmiştir ve tek tedavi seçeneği olarak kinolonlar kullanılmaya başlanmıştır. Ampirik antibiyotik tedavisi seçiminde bölgesel direnç paterninin bilinmesi önemlidir. Dışkı kültüründe Shigella üreyen her kültüre antibiyogram yapılmalıdır. Böylece direnç durumunda genelleme yapılmadan hastanın antibiyogramına göre antibiyotik tedavisi verilebilmektedir (4, 5, 21).

Gelişen antibiyotik direnci nedeniyle ampirik olarak başlanacak her tür antibiyotiğe karşı dirençle karşılaşma olasılığı bulunmaktadır. Bu durumda Shigelloz’ un bulaşını önleme çalışmaları önem kazanmaktadır. Tüm dünyada Shigella türü bakterilerle olan enfeksiyonlardan süt çocuklarını korumanın yolu, onların anne sütü ile beslenmesinin uzun süre devam ettirilmesidir. Daha büyük çocuklar için de el temizliği ve kişisel hijyen çok önemlidir. Shigelloz’ un kontrolünde başarıyı sağlayacak belki de en önemli girişim sağlıklı su kaynağı elde etmektir (1, 27).

Çoklu antibiyotik direnci Shigella suşlarında, gelişmekte olan ülkelerde kriz boyutundadır. Shigella enfeksiyonunun artık antibiyotiklerle tedavi edilemeyeceği endişesi, çalışmaları aşı geliştirilmesi yönüne kaydırmıştır. Aşı geliştirme çalışmalarında en önemli belirleyici faktör bölgesel olarak Shigella enfeksiyonunun epidemiyolojisidir. Bugün için 47 majör Shigella serotipinin varlığı bilinmektedir. Aşı geliştirilmesinde, o bölgede hangi serotiplerle enfeksiyon olduğunun bilinmesi gerekmektedir. Dünyanın birçok bölgesinde hakim olan serotip S. flexneri’ dir. Ancak S. flexneri pekçok alt serotipe sahiptir ve bunların görülme sıklığı bölgesel farklılıklar göstermektedir. Bugün birçok bölgede S. flexneri 2a ve 6 başta gelen serotiplerdir. Aşı geliştirme çalışmaları açısından o bölgede hangi alt serotiplerin en sık enfeksiyona neden olduğunun saptanması ve aşının bu alt serotipe uygun olması gerekmektedir. Ülkemizde bu konuda yapılmış epidemiyolojik çalışma henüz yoktur. Dünyada, Shigella serotiplendirmesindeki çalışmalar doğrultusunda, artık çoklu antibiyotik direnci geliştiren bu mikroorganizmanın yol açacağı klinik tablolara karşı Shigella aşılarının ilk planda riskli gruplar için rutine girmesi planlanmaktadır (38, 54).

Bu araştırmanın amacı;

- Çocukluk çağındaki akut gastroenteritlerde, dışkı kültüründe üreyen non tifoidal

Salmonella ve Shigella mikroorganizmalarının etken olarak sıklığını belirlemek,

- Dışkı kültüründe Salmonella ve Shigella üreyen çocukların klinik bilgilerini elde

ederek özellikle 1 yaş altı bebeklerdeki değişken klinik bulguları belirlemek,

- Dışkı kültüründe üremiş olan non tifoidal Salmonella ve Shigella

mikroorganizmalarının serotiplendirmesini yapmak,

- Bölgemizde görülen akut gastroenteritlerde dışkı kültüründe üreyen NTS organizmalarının ampisilin, trimetoprim - sülfometaksazol, sefalotin, siprofloksasin, sefiksim, kloramfenikol, tetrasiklin, streptomisin ve seftriakson gibi antibiyotiklere ve Shigella organizmalarının da ampisilin, trimetoprim - sülfometaksazol, sefalotin, sefiksim, siprofloksasin, kloramfenikol, tetrasiklin ve streptomisin gibi antibiyotiklere karşı olan direnç durumunu saptamak, kliniğimizin hizmet verdiği bölgedeki NTS ve Shigella gastroenteritlerinin ampirik tedavisinde kullanılacak antibiyotiklerin seçimi hakkında bilgi edinmektir.

III. MATERYAL VE METOD

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Poliklinik’ leri ve Acil Servisi’ nde görülen, öyküsü 15 günden kısa akut ishal yakınması olan ve akut gastroenterit ön tanısı alarak ayaktan ya da yatarak izlenen 0 - 16 yaş arası hastalardan dışkı mikroskobisi ve dışkı kültürü istendi.

Düzenli dışkılama alışkanlığına göre dışkı sayısında artma, dışkının sulu nitelik kazanması “ishal” olarak tanımlandı.

Hastalardan alınan taze dışkı örnekleri, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Laboratuvarı tarafından 24 saat boyunca kabul edildi.

Dışkının makroskobik incelemesi, dışkı örnekleri bizzat görülerek veya öyküye dayanılarak yapıldı. Dışkının görülmesi mümkün olmadığında ailelerden dışkıyı tarif etmeleri istendi.

Dışkının mikroskobik incelenmesi, küçük bir miktar taze dışkı örneği (1 damla kadar), 1 damla serum fizyolojik ile sulandırılarak yapıldı. Mikroskopta, 10 x 40’ lık büyütmede boyama yapılmadan direkt olarak incelendi. Her dışkı örneği en az 10 dakika süreyle lökosit, eritrosit, parazit (kist veya trofozoidi) açısından değerlendirildi, 10 x 40 büyütmede her alanda 5 ve üzerinde eritrosit ve 10 x 40 büyütmede her alanda 5 ve üzerinde lökosit olması patolojik kabul edildi.

1. Klinik ve laboratuvar bulgularının saptanması

Dışkı mikroskobisi, muayene eden hekime hemen ulaştırılırken dışkı kültürlerindeki üreme 48 saat sonra bildirildi. Dışkı kültüründe Salmonella ve Shigella üreyen hastalar araştırmaya dahil edildi. Bu hastaların klinik bilgilerine dosyalarından ve kültür sonucu getirildiğinde ebeveynlerinden ulaşıldı.

Her hasta için bir bilgi formu dolduruldu. Bu form şu bilgileri içerecek şekilde düzenlendi. A) Kimlik bilgileri: Çocuğun adı, soyadı, yaşı, cinsiyeti, vücut ağırlığı ve boyu, ev adresi ve telefonu, dosya numarası, başvuru tarihi belirtildi. B) Klinik bilgiler: a) ateş, b) ishal süresi, c) kusma varlığı ve son 24 saatteki sıklığı, d) karın ağrısı, e) şu andaki gastroenterit atağı sırasında veya öncesinde antibiyotik kullanımı, f) dışkı özellikleri (renk, şekil, kanlı, mukuslu) ve son 24 saatteki sayısı soruldu. Fizik incelemeyi yapan hekim tarafından g) dehidratasyon ve h) muayene bulgularının değerlendirilmesi forma eklendi. Hastaların i) febril konvülziyon geçirip geçirmedikleri belirtildi. C) Laboratuvar bulguları: a) dışkı mikroskobisi, b) dışkıda parazit, c) dışkı kültürü ve d) antibiyogram not edildi.

Dışkı örnekleri, dışkı kaplarına alınan ya da bebek bezinde bulunan taze dışkılardan elde edildi.

Dışkı, direkt mikroskobinin ardından yuvarlak uçlu metal özelerle Salmonella ve Shigella bakterileri için seçici ve ayırt edici olan MacConkey agar (Difco Laboratories^®, Detroit, USA) ve Salmonella Shigella (SS) agara (Difco Laboratories^®, Detroit, USA) ekildi. Dışkı örnekleri bir öze dolusu, özellikle dışkının varsa mukuslu bölgelerinden alınarak tek koloni düşürme yöntemi kullanılarak çizgi ekimi ile bu besiyerlerine ekildi. Ekimi yapılmış olan plaklar 24 saat etüvde inkübe edildi.

Bakteriler, MacConkey agarda ve SS agarda laktozu fermente etme özelliklerine göre değerlendirilmektedir. Laktozu fermente eden bakteriler bu besiyerlerinde renkli koloniler oluştururken, laktozu fermente etmeyenler renksiz koloniler oluşturmaktadır. Salmonella ve Shigella bakterileri laktoz negatif (olumsuz) olmaları nedeniyle besiyerinin rengini değiştirmemekte ve renksiz - saydam görünmektedirler (11, 13, 37, 40, 63). SS agarda, farklı olarak, kükürt kaynağı olan sodyum tiyosülfat bulunmaktadır. Sodyum tiyosülfattan hidrojen sülfür oluşturabilen bakterilerin kolonileri, bu özellikleri nedeniyle SS agarda siyah renkte görülmektedir. Salmonella kolonileri bu özelliklerinden dolayı, renksiz ancak ortaları siyah benekli koloniler oluşturmaktadır. Koloniler, şekillerine göre değerlendirildiğinde, MacConkey agarda bomba koloniler yapan suşlar, tipik olarak S. sonnei sayılmaktadır.

Sıralanan bu özellikler göz önünde bulundurularak, her iki besiyerinde de laktoz negatif olan koloniler Salmonella ve Shigella şüphesiyle biyokimyasal tanımlama için değerlendirmeye alındı. Ayrıca SS agarda hidrojen sülfür oluşturmuş siyah renkli koloniler görüldüğünde Salmonella’ dan şüphelenildi.

İlk 24 saat içinde MacConkey agar ve SS agarda Salmonella ve Shigella kolonilerine benzer koloniler görülmediyse, plaklar atılmayarak bir gün daha etüvde inkübe edildi ve yukarıda tanımlanan şekilde yeniden değerlendirildi.

Üreyen suşlar, biyokimyasal tanımlama için değerlendirmeye alındı. Burada bakterilerin şekerler, aminoasitler, sitrat, üre üzerindeki etkileri ve hareket yeteneklerine göre farklı besiyerlerinde verdikleri reaksiyonlara bakıldı. Bu tanımlama için 6 farklı besiyeri kullanıldı.

Biyokimyasal tanımlama için, yakılmış ve soğutulmuş bir iğne uçlu öze ile plaklardaki kolonilerin ortasına dokunularak örnek alındı ve sırasıyla; (1) TSI besiyeri (Triple Sugar Iron) (üç şekerli demirli agar), (2) LIA besiyeri (Lysine Iron Agar) (lizinli-demirli agar), (3) Crystensen üre agar besiyeri, (4) Simon’s sitrat agar besiyeri, (5) buyyon ve (6) hareket besiyerlerine ekildi. Biyokimyasal tanımlama için ekim işlemlerinin yapıldığı besiyerleri 18 saat süresince etüvde inkübe edildi ve daha sonra değerlendirildi.

2.Dışkı kültüründe non tifoidal Salmonella ve Shigella türlerinin belirlenmesi

i) TSI besiyerindeki değerlendirme; gram negatif bakterilerin glukoz, laktoz ve sükroz üzerindeki etkilerini ve H₂S oluşturup oluşturmadıklarını araştırma temeline dayanmaktadır. Bu besiyeri laktoz, sükroz ve dekstroz içeren üç tane şeker (glukoz, laktoz, sükroz), kükürt kaynağı olarak sodyum tiyosülfat ve H₂S ayıracı olarak da ferrik amonyum sülfat içermektedir. Glukozu parçalayabilen bakteriler, besiyerinin dip kısmında fermentasyon yolu ile bu şekeri parçalayarak çeşitli organik asitleri bol miktarda yapmaktadır. Sonuçta bu organik asitler nedeniyle ortamda bulunan fenol kırmızısı ayıracı sarı renge dönüşmektedir. Besiyerinin dip kısmı sarı renkte görüldüğünde üreyen mikroorganizmanın glukozu fermente edebildiği anlaşılmaktadır (11,13, 37, 63). Glukozu parçalayabilen bakteriler, besiyerinin yatık kısmında ise oksijenli solunum yoluyla bu şekeri parçalamaktadır. Bu sırada az miktarda organik asit ortaya çıkmakta ve aynı zamanda parçalanan proteinlerden de alkali ürünler oluşmaktadır. Organik asitlerin ve alkali ürünlerin birbirini nötralize etmesi sonucu alkali reaksiyon hakim olmaktadır. Besiyerinin yatık kısmı alkali reaksiyonla kırmızı renkte görülmektedir.

Kükürtlü bileşikleri parçalayan bakteriler H₂S oluşturuyorsa bunun ferrik amonyum sülfat üzerindeki etkisi ile siyah renkli demir sülfit oluşturmakta ve besiyerinin rengi siyahlaşmaktadır.

Salmonella bakterileri, TSI besiyerinin yatık kısımda alkali (kırmızı), dipte asit (sarı) görüntüye neden olmaktadır. Besiyerinde gaz oluşumu yoktur. H₂S oluşmuşsa besiyerinin rengi siyahlaşmaktadır (tablo 1).

Shigella bakterileri de aynı Salmonella gibi glukozu parçalayabilme özellikleri nedeniyle, TSI besiyerinin yatık kısmında alkali (kırmızı), dipte asit (sarı) görüntüye neden olmaktadır. Besiyerinde gaz ve H₂S oluşmamakta, besiyerinin rengi siyahlaşmamaktadır (tablo 2).

ii) LIA besiyerindeki değerlendirme, lizinin dekarboksilasyonu ya da deaminasyonu ile H₂S oluşumu esasına dayanmaktadır. Lizini dekarboksile eden bakteriler anaerop ortamda alkali ürünler oluşturdukları için besiyerinin bulunduğu tüpün dibinde alkali ortam (mor renk) oluşmaktadır. Lizini dekarboksile etmeyenler ise glukozu fermente ederek asit yan ürünler yapmakta ve tüp dibinde asit ortam (sarı renk) oluşmaktadır. LIA besiyerinde de ferrik amonyum sitrat ve sodyum tiyosülfat bulunmaktadır. Bakteri, H₂S oluşturuyorsa, ferrik amonyum sülfata etki ederek siyah renkli demir sülfit oluşturup besiyerinin rengini siyaha dönüştürmektedir.

Salmonella bakterileri, tüpteki besiyerinin yatık kısmında alkali (mor), dip kısmında da alkali (mor) görüntüye neden olmaktadır. H₂S yapan suşlar, besiyerinin rengini siyaha değiştirmektedir (tablo 1).

Shigella bakterileri ise tüpteki besiyerinin yatık kısmında alkali (mor), dipte ise asit (sarı) görüntüye neden olmaktadır. H₂S yapmadıkları için besiyerinde siyah renk değişimi beklenmemektedir (tablo 2).

Tablo-1: TSI ve LIA besiyerlerinde Salmonella türü bakterilerin üreme özellikleri

Besiyeri	Reaksiyon	Sonuç
TSI	Laktoz, sükroz, glukoz fermentasyonu	Yüzey - alkali (kırmızı) Dip - asit (sarı)
TSI	Ferrik amonyum sülfat	Besiyeri (siyah)
LIA	Lizin dekarboksilasyonu – deaminasyonu	Yüzey - alkali (mor) Dip - alkali (mor)
LIA	Ferrik amonyum sülfat	Besiyeri (siyah)

Tablo- 2: TSI ve LIA besiyerlerinde Shigella türü bakterilerin üreme özellikleri

Besiyeri	Reaksiyon	Sonuç
TSI	Laktoz, sükroz, glukoz fermentasyonu	Yüzey - alkali (kırmızı) Dip - asit (sarı)
TSI	Ferrik amonyum sülfat	Besiyeri (siyahlaşmaz)
LIA	Lizin dekarboksilasyonu - deaminasyonu	Yüzey - alkali (mor) Dip - asit (sarı)
LIA	Ferrik amonyum sülfat	Besiyeri (siyahlaşmaz)

iii) Crystensen üre agardaki değerlendirme, bakterilerin üreyi hidroliz edebilme esasına dayanmaktadır. Salmonella ve Shigella bakterileri üreyi hidrolize edememektedir. Bu nedenle besiyerinin rengi değişmemektedir.

iv) Simon’s sitrat agardaki değerlendirme, bakterilerin sitratları tek karbon kaynağı olarak kullanması esasına dayanmaktadır. Salmonella, sitrat pozitif olup orijinal rengi yeşil olan besiyerini mavi renge dönüştürmektedir. Shigella, sitrat negatiftir ve besiyerinin rengi yeşil olarak kalmaktadır.

v) Buyyona, triptofandan indol oluşumunu araştırmak için ekilen Salmonella ve Shigella bakterileri genellikle indol negatif olan koloniler yapmaktadır. İçeriğinde saf izoamil alkol, dimetilaminobenzaldehit ve hidroklorik asit konsantresi olan Kovacs ayıracı tüp kenarından akıtılarak besiyerinin üzerinde tabakalandırılır. Birkaç saniye içinde besiyeri ve ayıraç arasında parlak kırmızı bir halkanın oluşması olumlu sonuç olarak kabul edilir. Ancak Salmonella ve Shigella indol negatif olduğu için bu renkli halka ile karşılaşılmaz.

vi) Hareket besiyeri değerlendirmede Shigella bakterileri hareketsiz, Salmonella’ lar ise hareketlidir.

3. Salmonella serotiplendirmesi

Biyokimyasal değerlendirme sonucunda Salmonella olduğu düşünülen koloniler Salmonella polivalan-O-antiserumuyla (T.C. Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Poli Salmonella O antiserum) süspanse edilerek karşılaştırıldı. Aglutinasyon oluştuğunda tür tayini için ayrılarak işlem sonuçlandırıldı.

Salmonella suşlarının tür tayininde; tüm suşların somatik O antijenleri; anti O serumları ve faktör serumları kullanılarak lam aglutinasyonu ile A.Ü.T.F. Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı’ nda belirlendi. Suşlar, kirpik H antijenleri geliştirilmek üzere birbiri ardından birkaç Craigie besiyeri pasajından sonra Gard besiyerine ekildi. Bu besiyerlerinde H antijenlerinin 1. fazları ve daha sonra 1. faz antijenlerinin uygun antiserumlarla nötralize edildiği bir başka Gard besiyerinde 2. faz antijenleri belirlendi. Somatik O ve kirpik H antijenleri belirlenen suşlar antiserum kullanılarak yapılan aglutinasyon testi sonucunda Kauffmann - White şemasındaki antijenik formüllerine uygun olarak adlandırıldı (40, 41).

4. Shigella serotiplendirmesi

Biyokimyasal değerlendirme sonunda; Shigella olduğu düşünülen koloniler anti-serumlarla aglutinasyon işlemine alındı. Bu işlem için, TSI besiyerinin yüzeyinden alınan koloniler bir lam üzerinde süspanse edildikten sonra antiserumlarla karşılaştırılarak aglutinasyon verenler Shigella olarak tanımlandı. Aglutinasyon için öncelikle, daha sık görüldüğü bilinen S. sonnei antiserumu (T.C. R.S. Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Shigella sonnei antiserumu) kullanıldı. Bununla aglütine olmayan suşlar, Shigella flexneri antiserumu (T.C. R.S. Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Shigella flexneri antiserumu Grup B (1-6)) ile süspanse edildi. Son olarak her iki antiserumla aglütinasyon vermeyen suşlar, S. boydii (Bacto Shigella antiserum Poly Group C1. S. boydii serotypes 8-11- Difco Laboratories^(R)) ve S. dysenteriae (T.C. R.S. Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Shigella dysenteriae antiserumu Grup I (tip:1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)) antiserumları ile süspanse edildi. Böylece tip tayinleri tamamlandı.

5. Antibiyotik duyarlılık incelemeleri

Salmonella ve Shigella türü bakteri tanısı konan suşlar, Kirby - Bauer disk diffüzyon yöntemiyle antimikrobiyal duyarlılık deneyine alındı.

Antibiyotik duyarlılık deneyi için; düz tabanlı 90 mm iç çaplı petri kutularına 4 mm kalınlıkta plaklar oluşacak miktarlarda Mueller - Hinton besiyeri (yaklaşık 25 mm) döküldü. Ekilecek olan suşlar tüpte süspanse edildi. Bu tüplerden ekilecek olan bakterilerin mililitredeki sayılarını belirlemek ve standardize etmek için McFarland nefelometresi kullanıldı. McFarland nefelometresinde belirli konsantrasyonlarda anhidröz baryum klorid ve saf sülfirik asitten oluşan karışımlar 11 ayrı tüpe farklı konsantrasyonlarda katılarak farklı bulanıklık elde edilmektedir. İlk tüpteki bulanıklık % 0.5 McFarland’ a denk gelmekte ve 1.5 x 10⁸ süspansiyon / ml bakteriye karşılık gelmektedir. Ekilecek bakteriler; % 0.5 McFarland’a uygun bulanıklık oluşturacak şekilde hazırlandı. Daha sonra steril pamuklu eküvyonlarla standart bulanıklığa göre hazırlanmış bakteriler, Mueller - Hinton agara yayıldı ve antibiyotik diskleri plak kenarından 15 mm, birbirinden 25 - 30 mm uzaklıkta yerleştirildi. Her plağa en fazla 7 antibiyotik diski kondu.

Çalışmamızda ampisilin (10µg - BBL / Becton - Dickinson, USA), trimetoprim -sülfometaksazol (TMP - 1.25µg / SMZ - 23.75µg - BBL / Becton - Dickinson, USA), sefalotin (30µg - BBL / Becton - Dickinson, USA), sefiksim (5µg - Bioanalyse, USA), siprofloksasin (5µg - BBL / Becton- Dickinson, USA), streptomisin (10µg - Bioanalyse, USA), kloramfenikol (30µg - BBL / Becton - Dickinson, USA), tetrasiklin (30µg - Bioanalyse, USA), seftriakson (30µg - Oxoid, USA) diskleri ile duyarlılık araştırıldı.

Bu ekimler yapılıp antibiyotik diskleri de yerleştirildikten sonra 24 saat boyunca 35-37°C’de etüvde inkübe edilen disklerin etrafında oluşan önlenim zonlarının (üreme olmayan alan) çapları milimetre olarak ölçüldü. NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards) çizelgesine göre duyarlı veya dirençli olarak değerlendirildi (47).

6. İstatistiksel değerlendirme

İstatiksel değerlendirmeler Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalı’nda, IBM uyumlu bilgisayarda SPSS version 10.0 (SPSS inc, Chicago, USA) programı kullanılarak yapıldı. İstatistiksel değerlendirmede Fisher’ in Kesin χ²testi kullanıldı. P değerinin < 0.05 olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

IV. BULGULAR – NON TİFOİDAL SALMONELLA

Araştırmanın yapıldığı Ocak 2001 - Aralık 2002 tarihleri arasında, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Mikrobiyoloji Laboratuvarı’ na ishali olan çocuk hastalardan toplam 1335 dışkı kültürü gönderilmiştir. Dışkı kültürlerinden 44’ ünde (% 3.3) non tifoidal Salmonella türü bakteri üremiştir (Şekil-1).

Şekil-1: Toplam dışkı kültürlerinde NTS türü bakteri üremesi.

Değerlendirme aşamasında aileden yeterli bilgi alamama, dosya bilgilerine ulaşamama, laboratuvar çalışmalarında serotiplendirme yapılamaması gibi nedenlerle dışkı kültüründe non tifoidal Salmonella üreyen 44 hastadan 41’ i klinik değerlendirmeye alınmıştır. Ancak antibiyotik direnci, dışkı kültüründe Salmonella üreyen 44 hastanın tümünde değerlendirilmiştir.

Dışkı kültüründe NTS üreyen çocuk hastalardan 15’ i (% 36.6) kız, 26’ sı (% 63.4) erkektir (Şekil-2).

Şekil-2: Dışkı kültüründe NTS üreyen çocukların cinsiyete göre dağılımı.

Dışkı kültüründe NTS üreyen çocukların yaşları 61.6 ± 48 ay (3 ay - 16 yaş) olarak değişmektedir (Şekil-3). Ortanca, 48 aydır (4 yaş). Hastalardan 10’ u 2 yaş ve altında (% 24.3), 6’ sı da 1 yaş ve altında (% 14.6) bulunmuştur.

Şekil-3: Hastaların yaş gruplarına göre dağılımı.

Araştırmamızın sürdüğü zaman diliminde, yıllara göre dışkı kültüründe NTS üremelerine bakıldığında 2001 yılında 23, 2002 yılında ise 21 kültür üremesi ile karşılaşılmıştır (Şekil-4).

Şekil-4: Araştırma yılları içinde yıllara göre NTS üremesi.

Dışkı kültüründe NTS üremeleri yılın hemen her döneminde olmuştur. Ancak haziran ve ekim ayları arasında daha sık olduğu görülmektedir. En fazla suş (11 adet- % 21) eylül ayında, en az suş da aralık ayında (1 adet - % 2.2) saptanmıştır (Şekil-5).

Şekil-5: Non tifoidal Salmonella üremelerinin mevsimlere göre dağılımı.

Dışkı kültüründe non tifoidal Salmonella üreyen hastaların klinik bilgileri (Tablo-3)

Ateş

İlk başvuruda vücut ısısı aksiller bölgeden ölçülen ve 37.2 ºC üzerinde bulunan çocuklar ateşli olarak kabul edildi. Bu tanıma uyan 37 hasta (% 90.2) vardı. Bunlardan 30’ unun (% 73.1) vücut ısısı 38.5 ºC ve üzerinde bulunmuştur.

İshal süresi

İshal süresi ortalama 2.2 ± 1.4 gün olarak bulunmuştur.

Kusma

Kusması olan 29 hastanın (% 70.7) son 24 saatte ortalama 3.7 ± 3.6 kez kustuğu saptanmıştır.

Karın ağrısı

Karın ağrısının olduğunu anlatabilecek çocukların 2 yaşın üzerindekiler olduğu kabul edildi. Karın ağrısı bulgusunun değerlendirmesi buna göre yapıldı. İki yaş üzerindeki 31 hastadan 25’ i (tüm hastaların % 61’ i) karın ağrısı yakınması olduğunu söylemiştir.

Karın ağrısının niteliği 8 hasta (% 32) tarafından epigastrik veya umbilikal bölgede tarif edilirken, 17 hasta (% 68) kramp şeklinde gelen, dışkılama ile geçen tenesmus şeklinde karın ağrısından yakınmıştır.

Dışkı sayısı

Hastaların dışkı sayısı 1- 20 kez/ gün olup, ortalama 6.2 ± 5.0 kezdir. Günde 10’ dan fazla dışkılama öyküsü veren 7 hasta (% 17.1) vardır. Beşten az sayıda dışkılama öyküsü veren 21 (% 51.2), 5 - 10 kez arası dışkılama öyküsü veren 13 hasta (% 31.7) vardır.

Dışkı özelliği

Ailelerden 28’ si (% 68.3) dışkıyı sarı- sulu, 5’ i (% 12.2) yeşil- sulu olarak tarif etmiş, 8’ i (% 19.5) ise dışkıda kan gördüğünü bildirmiştir.

Dışkının mukuslu olduğunu 29 aile (% 70.7) bildirmiştir.

Hastaların 11’ inde (% 26.8) dışkı özelliği kansız, mukussuz, sadece sulu olarak tanımlanmıştır.

Mikroskobik inceleme

Dışkıların mikroskobik incelemesinde 17 hastada (% 41.5) lökosit, 1 hastada (% 2.4) eritrosit, 14 hastada ise lökosit ve eritrosit (% 34.1) birlikte görülmüştür. Hastaların 9’ unda (% 22) ise dışkı mikroskobisinde lökosit ya da eritrosite rastlanmamıştır. Ayrıca 5 hastanın (% 12.1) dışkı mikroskobisinde amip kisti veya trofozoidi görülmüştür. Giardia yumurtasına rastlanmamıştır.

Fizik İnceleme

Dehidratasyon derecesi

Dehidratasyon, 7 hastada hafif (% 17.2), 2 hastada (biri 7 aylık olan) ağır (% 4.8) olarak değerlendirilmiştir. Hastaların 32’sinde (% 78) dehidratasyon bulgusu saptanmamıştır.

Karın bulguları

Fizik incelemede karında hassasiyet veya distansiyon şeklinde inceleme bulgusu olan 11 hasta (% 26.8) vardır. Hastalardan 19’ unun (% 46.3) barsak sesleri hiperaktif olarak duyulmuştur.

Febril konvülziyon

Febril konvülziyon geçiren 1 hasta (% 2.4) vardır.

Tedavi bilgileri

İshal başlamadan önce antibiyotik kullanmakta olan 6 hasta (% 14.6) vardır ve 3.6 ± 3.0 gün süreyle antibiyotik kullanmışlardır. Kliniğimizde yapılan değerlendirme sonunda hastalardan 24’ üne (% 58.5) ampirik antibiyotik tedavisi başlanmıştır.

Ampirik tedavide kullanılan antibiyotikler ve hasta sayıları şu şekildedir; 10 hastada oral ampisilin, 4 hastada sefiksim, 1 hastada oral ampisilin ve metranidazol, 4 hastada oral metranidazol, 4 hastada seftriakson, 1 hastada ise oral TMP- SMZ kullanılmıştır.

Hastaneye yatış

İzlenen 41 hastadan 7’ sinin (% 17.1) intravenöz sıvı replasman tedavisi, şok veya parenteral antibiyotik tedavisi almak için hastaneye yatması gerekmiştir. Bu hastalardan 1’i febril konvülziyon geçirmiştir. Hastaneye yatırılarak izlenen hastalardan 3’ üne ampisilin, 3’ üne seftriakson, 1’ ine sefiksim ampirik olarak başlanmıştır. Ampisilin başlanmış olan 2 hastanın tedavisi hastaneye yattıktan sonra seftriaksona değiştirilmiştir. Hastalardan 1’i şok tablosunda gelmiştir. Hastaneye yatırılarak izlenen hastalardan 2’ si 1 yaş altındadır (7 ve 7.5 aylık).

Tablo-3: Dışkı kültüründe NTS üreyen çocukların klinik ve laboratuvar bilgileri.

Klinik Bulgular		n (hasta)	%
Değerlendirmeye alınan hasta sayısı		41
Ateş		37	90.2
Kusma		29	70.7
Karın ağrısı		25	61.0
Kusma sıklığı		3.7 ± 3.6 kez / gün
İshal süresi		2.2 ± 1.4 gün
Dışkılama sıklığı		6.2 ± 5.0 kez / gün
Mukuslu dışkılama		29	70.7
Kanlı dışkılama		8	19.5
Kansız - mukussuz (sulu) dışkılama		11	26.8
Dehidratasyon		9	22.0
Konvülziyon		1	2.4
Önceden antibiyotik kullanan hasta		6	14.6
DIŞKININ MİKROSKOBİK İNCELEMESİ
Mikroskobi	Dışkı (n: 41)		%
Dışkıda lökosit	17		41.5
Dışkıda eritrosit	1		2.4
Dışkıda eritrosit ve lökosit	14		34.1
Dışkıda amip kisti / trofozoidi	5		12.2
Normal	9		22

Araştırmamızda tiplendirilmesi yapılan 41 Salmonella suşunun 28’ inin (% 68.2) S. enteritidis, 7’ sinin (% 17.1) S. typhimurium, 3’ ünün (% 7.3) S. irumu, 3’ ünün (% 7.3) S. paratyphi B olduğu saptanmıştır (Şekil-6).

Şekil-6: Non tifoidal Salmonella suşlarının serogruplarına göre dağılımı.

Tiplendirilemeyen 1 üreme olup, 2 adet suşta da serotiplendirme için üreme elde edilememiştir.

Çalışmamızda dışkı kültüründe NTS türü bakteri üreyen suşların antibiyotik direnç durumu incelenmiş, ampisilin, TMP - SMZ, kloramfenikol, tetrasiklin, streptomisin, sefalotin, sefiksim, seftriakson ve siprofloksasin diskleri kullanılarak bu 9 antibiyotiğe karşı olan direnç durumuna bakılmıştır (Tablo-4).

Toplam 44 adet NTS suşunda 10 (% 23) ampisilin, 4 (% 9) TMP - SMZ, 6 (% 14) kloramfenikol, 7 (% 16) tetrasiklin, 7 (% 16) streptomisin, 3 (% 7) sefalotin, 2 (% 5) sefiksim direnci saptanmıştır. Araştırmamızda seftriakson ve siprofloksasine karşı dirençle karşılaşılmamıştır.

Tablo-4: Non tifoidal Salmonella suşlarının antibiyotik direnci.

Antibiyotik	Direnç araştırılan suş (n:44) n / %
Ampisilin	10 / (22.7)
TMP – SMZ	4 / (9.1)
Kloramfenikol	6 / (13.6)
Tetrasiklin	7 / (16.0)
Streptomisin	7 / (16.0)
Sefalotin	3 / (6.8)
Sefiksim	2 / (4.5)
Seftriakson	0 / (0.0)
Siprofloksasin	0 / (0.0)

Non tifoidal Salmonella suşlarının serogruplandırılan 41 tanesinin antibiyotik direncine bakıldığında S. irumu tüm antibiyotiklere karşı duyarlıyken, S. enteritidis, S. typhimurium ve S. paratyphi B’ nin incelenen antibiyotiklere karşı direnç durumu Tablo-5’ da görülmektedir. Antibiyotik dirençleri adet olarak belirtilmiştir. Suşlar serogruplara ayrıldığında çok az sayıda örnek kalmaktadır. Bu nedenle serogruplar arasında direnç farklılığı istatistiksel olarak değerlendirilememiştir.

Tablo-5: Non tifoidal Salmonella suşlarının serogruplarına göre antibiyotik direnci.

Antibiyotik	S. enteritidis (n:28)	*S. typhimurium* (n:7)	S. paratyphi B (n:3)	S. irumu (n:3)
Ampisilin*	2	5	1	0
TMP – SMZ	1	3	0	0
Kloramfenikol	1	5	0	0
Tetrasiklin	1	5	1	0
Streptomisin	2	5	0	0
Sefalotin	2	0	1	0
Sefiksim	1	1	0	0
Seftriakson	0	0	0	0
Siprofloksasin	0	0	0	0

*Ampisilin direnci gösteren suşlardan 2 tanesinde serotiplendirme yapılamamıştır.

IV. BULGULAR – SHIGELLA

Araştırmanın yapıldığı Ocak 2001 - Aralık 2002 tarihleri arasında, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Mikrobiyoloji Laboratuvarı’ na ishali olan çocuk hastalardan toplam 1335 dışkı kültürü gönderilmiştir. Dışkı kültürlerinden 132 tanesinde (% 9.8) Shigella türü bakteri üremiştir (Şekil-7).

Şekil-7: Toplam dışkı kültürlerinde Shigella türü bakteri üremesi.

Dışkı kültüründe Shigella üreyen çocuk hastalardan 58’ i (% 43.9) kız, 74’ i (% 56.1) erkektir (Şekil- 8).

Şekil-8: Dışkı kültüründe Shigella üreyen çocukların cinsiyete göre dağılımı.

Dışkı kültüründe Shigella üreyen çocukların yaşları 74.2 ± 38.8 ay (2 ay - 16 yaş) olarak değişmektedir (Şekil-9). Ortanca, 72 aydır (6 yaş). Hastalardan 12’ si 2 yaş ve altında (% 9.1), 6’ sı da 1 yaş ve altında (% 4.5) bulunmuştur.

Şekil-9: Hastaların yaş gruplarına göre dağılımı.

Araştırmamızın sürdüğü zaman diliminde, yıllara göre dışkı kültüründe Shigella üremelerine bakıldığında 2001 yılında 104 adet, 2002 yılında ise 28 adet kültür üremesi ile karşılaşılmıştır (Şekil-10).

Şekil-10: Araştırma süresinde yıllara göre Shigella türü bakteri üremesi.

Dışkı kültüründe Shigella üremeleri yılın hemen her döneminde olmuştur. Ancak yaz ve sonbahar aylarında (temmuz - ağustos - eylül - ekim) daha sık olduğu görülmektedir. En fazla suş (46 adet - % 34.8 ) ağustos ayında saptanmıştır (Şekil-11).

Şekil-11: Shigella üremelerinin mevsimlere göre dağılımı.

Dışkı kültüründe Shigella üreyen hastaların klinik bilgileri (Tablo- 6)

Ateş

İlk başvuruda vücut ısısı aksiller bölgeden ölçülen ve 37.2 ºC üzerinde bulunan çocuklar ateşli olarak kabul edildi. Bu tanıma uyan 121 (% 91.7) hasta vardı. Bunlardan 98’ inin (% 81) vücut ısısı 38.5 ºC ve üzerinde bulunmuştur.

İshal süresi

İshal süresi ortalama 1.9 ± 1.8 gün olarak bulunmuştur.

Kusma

Kusması olan 87 hastanın (% 65.9) son 24 saat içinde ortalama 3.1 ± 2.0 kez kustuğu saptanmıştır.

Karın ağrısı

Karın ağrısının olduğunu anlatabilecek çocukların 2 yaşın üzerindekiler olduğu kabul edildi. Karın ağrısı bulgusunun değerlendirmesi buna göre yapıldı. İki yaş üzerindeki 120 hastadan 105’ i (% 87.5) karın ağrısı yakınması olduğunu söylemiştir.

Karın ağrısının niteliği 80 hasta (% 66.7) tarafından tenesmus ve kramp şeklinde tarif edilirken, 8 hasta (% 6.7) epigastrik bölgede ağrıdan, 17 (% 14.2) hasta da yaygın karın ağrısından yakınmıştır.

Dışkı sayısı

Hastaların dışkı sayısı 1 - 24 kez/ gün olup, ortalama 6.9 ± 4.9 defadır. Günde 10’ dan fazla dışkılama öyküsü veren 18 hasta (% 13.6) vardır. Beşten az sayıda dışkılama öyküsü veren 50 (% 37.9), 5 - 10 kez arası dışkılama öyküsü veren 64 hasta (% 48.5) vardır.

Dışkı özelliği

Ailelerden 108’ i (% 81.8) dışkıyı sarı - sulu, 11’ i (% 8.3) yeşil - sulu olarak tarif etmiş, 52’ si (% 39.4) ise dışkıda kan gördüğünü bildirmiştir.

Ailelerden 29’ u (% 22) dışkıda kan ve mukus görmediğini belirtmiştir.

Dışkının mukuslu olduğunu 100 aile (% 75.7) bildirmiştir.

Mikroskobik inceleme

Dışkıların mikroskobik incelemesinde 119 hastada (% 90.1) lökosit, 78 hastada (% 59.1) hem eritrosit hem de lökosit görülmüştür. Hastaların 13’ ünde (% 9.8) ise dışkı mikroskobisinde lökosit ya da eritrosite rastlanmamıştır. Ayrıca dışkı mikroskobisinde 33 hastada (% 25) amip (kist veya trofozoid) görülmüştür. Giardiaya ise 3 hastada (% 2.3) rastlanmıştır.

Fizik İnceleme

Dehidratasyon derecesi

Dehidratasyon, 20 hastada hafif (% 15.1), 8 hastada ağır (% 6.1) olarak değerlendirilmiştir. Hastaların 104’ ünde (% 78.8) dehidratasyon bulgusu saptanmamıştır. Hafif dehidratasyonu olanlardan biri 12 aylık olup hastaneye yatırılarak tedavi edilmiştir.

Karın bulguları

Fizik incelemede karında hassasiyet veya distansiyon şeklinde inceleme bulgusu olan 16 hasta (% 12.1) vardır. Hastalardan 93’ ünün (% 70.4) barsak sesleri hiperaktif olarak duyulmuştur.

Febril konvülziyon

Febril konvülziyon geçiren 3 hasta (% 2.3) vardır.

Tedavi bilgileri

İshal başlamadan önce antibiyotik kullanmakta olan 7 hasta (% 5.3) vardır ve 2.7 ± 2.5 gün süreyle antibiyotik kullanmışlardır. Kliniğimizde yapılan değerlendirme sonunda hastalardan 115’ ine (% 87.1) ampirik antibiyotik tedavisi başlanmıştır.

Ampirik tedavide kullanılan antibiyotikler ve hasta sayıları şu şekildedir; oral ampisilin 55 hasta, sefiksim 14 hasta, oral ampisilin ve metranidazol 11 hasta, oral metranidazol 11 hasta, seftriakson 9 hasta, oral sefiksim ve metranidazol 6 hasta, oral amoksisilin 4 hasta, oral TMP - SMZ 3 hasta, oral TMP - SMZ ve metranidazol 1 hasta, oral siprofloksasin ve metranidazol 1 hastadır.

Hastaneye yatış

İshali olan 16 hastanın (% 12.1) intravenöz sıvı replasmanı veya parenteral antibiyotik tedavisi almak için hastaneye yatması gerekmiştir. Bu hastalardan 3’ ü febril konvülziyon geçirmiştir. Hastalardan 1’i başka bir merkeze sevk edilmiştir. Hastaneye yatırılarak izlenen hastalardan 5’ine ampisilin, 8’ine seftriakson, 2’sine sefiksim, 1’ine de metranidazol ampirik olarak başlanmıştır. Hastaneye yattıktan sonra sefiksim alan 1 hastanın tedavisi seftriaksona değiştirilmiş, seftriakson alan 1 hastanın tedavisi de ampisiline değiştirilmiştir.

Tablo-6: Dışkı kültüründe Shigella üreyen çocukların klinik ve laboratuvar bilgileri.

Klinik Bulgular	N (hasta)	%
Değerlendirmeye alınan hasta sayısı	132
Ateş	121	91.7
Kusma	87	65.9
Karın ağrısı	105	87.5
Kusma sıklığı	3.1 ± 2.0 kez / gün
İshal süresi	1.9 ± 1.8 gün
Dışkılama sıklığı	6.9 ± 4.9 kez / gün
Mukuslu dışkılama	100	75.7
Kanlı dışkılama	52	39.4
Kansız - mukussuz (sulu) dışkılama	29	22
Dehidratasyon	28	21.2
Konvülziyon	3	2.3
Önceden antibiyotik kullanan hasta	7	5.3
DIŞKININ MİKROSKOBİK İNCELEMESİ
Mikroskobi	Dışkı (n: 132)	%
Dışkıda lökosit	119	90.1
Dışkıda eritrosit ve lökosit	78	59.1
Dışkıda giardia	3	2.3
Dışkıda amip kisti / trofozoidi	33	25
Normal	13	9.8

Araştırmamızda tiplendirilmesi yapılan 132 Shigella suşunun, 122’ sinin S. sonnei (% 92.4 ), 10’ unun (% 7.6) S. flexneri olduğu saptanmıştır (Şekil-12). S. boydii ve S. dysenteriae suşuna rastlanmamıştır.

Şekil-12: Shigella suşlarının serogruplarına göre dağılımı.

Çalışmamızda dışkı kültüründe Shigella türü bakteri üreyen ve tiplendirilen suşların antibiyotik direnç durumu incelenmiş, ampisilin, TMP - SMZ, kloramfenikol, tetrasiklin, streptomisin, sefalotin, sefiksim ve siprofloksasin diskleri kullanılarak bu 8 antibiyotiğe karşı olan direnç durumuna bakılmıştır. Shigella serogruplarının incelenen antibiyotiklere karşı direnç durumu Tablo-7’ de görülmektedir.

Toplam 132 Shigella suşunda 24 (% 18) ampisilin, 92 (% 70) TMP - SMZ, 11 (%8) kloramfenikol, 109 (% 83) tetrasiklin, 124 (% 94) streptomisin, 5 (% 4) sefalotin direnci saptanmıştır. Araştırmamızda sefiksim ve siprofloksasin direnciyle karşılaşılmamıştır.

Tablo- 7: Shigella suşlarının antibiyotik direnci ve direnç durumunun serogruplara göre dağılımı.

Antibiyotik	Dirençli suş n/ (%) (n:132)	*S. sonnei* n/ (%) (n:122)	S. flexneri n/ (%) (n:10)
Ampisilin	24 / (18.1)	18 / (14.7)	6 / (60)
TMP – SMZ	92 / (69.6)	87 / (71.3)	5 / (50)
Kloramfenikol	11 / (8.3)	5 / (4)	6 / (60)
Tetrasiklin	109 / (82.5)	100 / (81.9)	9 / (90)
Streptomisin	124 / (93.9)	115 / (94.2)	9 / (90)
Sefalotine	5 / (3.7)	2 / (1.6)	3 / (30)
Sefiksim	0/ (0.0)	0 / (0.0)	0 / (0.0)
Siprofloksasin	0/ (0.0)	0 / (0.0)	0 / (0.0)

Shigella suşlarının serogruplara göre antibiyotik direnci karşılaştırıldığında S. flexneri’ nin ampisilin direnci (p < 0.01), kloramfenikol direnci (p < 0.01) ve sefalotin direnci (p < 0.01) S. sonnei’ ye göre istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde daha yüksek bulunmuştur. TMP-SMZ direnci (p = 0.170), tetrasiklin direnci (p = 1.00) ve streptomisin direnci (p = 0.477) arasında ise anlamlı fark bulunmamıştır.

V. SONUÇ ve ÖNERİLER

Araştırmanın yapıldığı Ocak 2001 – Aralık 2002 tarihleri arasında, kliniğimize başvuran ve akut ishal tanısı alan çocuk hastalardan toplam 1335 dışkı kültürü incelenmiş ve dışkı kültürlerinden 44’ ünde (% 3.3) non tifoidal Salmonella, 132’ sinde (% 9.8) Shigella türü bakteri üremiştir. Dışkı kültüründe üremiş olan bu mikroorganizmaların serotiplendirmesi yapıldığında 41 Salmonella suşunun 28’ inin (% 68.2) S. enteritidis, 7’ sinin (% 17) S. typhimurium, 3’ ünün (% 7.3) S. irumu, 3’ ünün (% 7.3) S. paratyphi B olduğu saptanmıştır. Tiplendirmesi yapılan 132 Shigella suşunun ise 122’ sinin S. sonnei (% 92.4) ve 10’ unun S. flexneri (% 7.6) olduğu görülmüştür. S. dysenteriae ve S. boydii üremesi olmamıştır.

Dışkı kültüründe NTS ve Shigella üreyen çocukların klinik bilgileri elde edilmiştir. Dışkı kültüründe NTS üreyen çocukların yaşları 61.6 ± 48 ay (3ay - 16 yaş) arasında değişmektedir. Ortanca 48 aydır (4 yaş). İshal yakınması ortalama 2.2 ± 1.4 gündür sürmektedir. Hastaların % 90’ ında ateş, % 71’ inde kusma ve % 61’ inde karın ağrısı vardı. Dışkılama sayısı ortalama 6.2 ± 5.0 kez, 1 - 20 kez / gün olarak bulundu. Dışkı özelliği 29 hastada (% 70.7) mukuslu, 8 hastada (% 19.5) kanlı, 11 hastada sulu (% 26.8) olarak belirtilmişti. Hastalardan % 17’ si hafif, % 4.8’ i ise ağır dehidrate olarak değerlendirildi (toplam % 21.8) ve tedavileri buna göre düzenlendi. Febril konvülziyon geçiren 1 hasta (% 2.4) varken, hastaneye yatış oranı % 17.1’ dir. Dışkı kültüründe non tifoidal Salmonella üreyen 1 yaş altındaki 6 bebekten ikisi hastaneye yatış gerektirmiş, 7 aylık olan bebek ilk başvuruda ağır dehidrate olarak değerlendirilmiş ve şok tedavisi yapılmıştır. Dışkı kültüründe Shigella üreyen çocukların ise yaşları 74 ± 38 ay (2 ay - 16 yaş) olarak değişmektedir. Ortanca, 72 aydır (6 yaş). İshal yakınması ortalama 1.9 ± 1.8 gündür sürmektedir. Hastaların % 92’ sinde ateş, % 88’ inde karın ağrısı ve % 66’ sında kusma vardı. Dışkılama sayısı ortalama 6.9 ± 4.9 kez / gündü. Dışkı özelliği 100 hastada (% 75.7) mukuslu, 52 hastada (% 39.4) kanlı, 29 hastada (% 22) sulu olarak belirtilmişti. Hastalardan % 15’ i hafif, % 6’ sı ise ağır dehidrate (toplam % 21) olarak değerlendirildi. Febril konvülziyon geçiren 3 hasta (% 2.3) varken hastaneye yatış oranı % 8.3’ tür. Dışkı kültüründe Shigella üreyen 1 yaş altındaki 6 bebekten biri hafif dehidratasyon olarak değerlendirilmiş ve hastaneye yatırılarak tedavi görmüştür.

Non tifoidal Salmonelloz tedavisinde hastalığın kliniğine göre ampisillin, TMP - SMZ, kloramfenikol, karbapenemler ve kinolonlar kullanılmaktadır. Ancak yıllar içinde bölgesel farklar göstermekle birlikte tüm antibiyotik gruplarına karşı direnç gelişmiştir (15, 44).

NTS açısından antibiyotik direnci değerlendirildiğinde gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde önemli bir sağlık sorunu haline geldiği görülmektedir. Örneğin Afrika, Asya ve Güney Amerika’ dan % 50’ nin üzerinde kloramfenikol, TMP - SMZ ve ampisilin direnci bildirilmektedir (44). Non tifoidal Salmonella’ lar 1980’ lerde antibiyotiklere karşı duyarlı mikroorganizmalar iken 1990’ larda ampisilin, kloramfenikol ve TMP - SMZ direnci giderek artmış daha sonra da çoklu ilaç direnci ortaya çıkmıştır. S. typhimurium definitif faj tip 104’ ün kromozomal direnç taşımasıyla streptomisin ve tetrasikline karşı olan duyarlılık da kaybolmuş, daha sonra da florokinolon direnci ortaya çıkmıştır (15, 34, 44).

Değişik coğrafik bölgelerden farklı kloramfenikol ve TMP – SMZ direnç oranları bildirilmektedir. Kenya’ dan Oundo ve ark % 18 ve Tayvan’ dan Yang ve ark % 54 (29, 42, 49, 67), Samsun’ dan Günaydın ve ark % 100, İzmir’ den Serdaroğlu ve ark % 95, Konya’ dan Tuncer ve ark % 72 , Ankara’ dan Aysev ve ark % 13 oranında direnç belirlemişlerdir (6, 18, 31, 57). Kenya’ dan Oundo ve ark % 39, Tayvan’ dan Yang ve ark % 24 TMP – SMZ direnci bildirmektedir (67, 29, 42, 49). Ülkemizden de Samsun’ dan Günaydın ve ark % 20, Konya’ dan Tuncer ve ark % 17, Ankara’ dan Çırak ve ark % 5 ve Aysev ve ark % 3 oranında TMP - SMZ direnci bildirmektedir (6, 18, 31, 61). Beta laktamaz üreten suşlarla 3. kuşak sefalosporinlerin kullanıma girmesinden sonra karşılaşılmıştır. Romanya’ dan Miriagou ve ark sefalosporinaz üreten S. typhimurium suşları bildirmektedir (45). Samsun’ dan Günaydın ve ark % 82, Ankara’ dan Çırak ve ark % 2, İzmir’ den Serdaroğlu ve ark % 40 oranında sefotaksim direnci bildirmektedir (31, 62, 63). Danimarka ve Tayvan’ dan kinolon direnci bildirilmektedir. Türkiye’ den Anğ- Küçüker ve ark 2000 yılında bir S. enteritidis suşunda siprofloksasin direnci bildirmiştir (2). Non tifoidal Salmonelloz’ da plazmid aracılı çoklu ilaç direnci de söz konusudur. Amerika Birleşik Devletleri’ nde son 30 yılda beşli antibiyotik (ampisilin, kloramfenikol, streptomisin, sülfonamid ve tetrasiklin) direnci olan suşların sayısı % 1’ den % 33’ e çıkmıştır (44).

Araştırmamızda toplam 44 NTS suşunda 10 (% 23) ampisilin, 4 (% 9) TMP - SMZ, 6 (% 14) kloramfenikol, 7 (% 16) tetrasiklin, 7 (% 16) streptomisin, 3 (% 7) sefalotin, 2 (% 5) sefiksim direnci saptanmıştır. Araştırmamızda seftriakson ve siprofloksasin direnci yoktur.

Kliniğimizden Aysev ve ark’ nın çalışmasında, dışkı kültüründe Salmonella üreyen çocuk yaş grubunda ampisilin direnci % 21, tetrasiklin % 16, streptomisin % 16, kloramfenikol % 13, TMP - SMZ % 3 ve nalidiksik asit direnci % 3’ tür. Siprofloksasine karşı direnç saptanmamıştır (6). Çalışmamızla karşılaştırıldığında ampisilin direnci % 21’ den % 23’ e çıkmıştır. TMP – SMZ direnci ise % 3’ ten % 9’ a yükselmiştir. Ankara’ dan Çırak ve ark TMP - SMZ’ e % 4.5, ampisiline karşı % 11.2, sefazoline % 9 ve sefotaksime % 2 oranında direnç bulmuştur (18). Konya’ dan Tuncer ve ark elde ettikleri S. typhimurium suşlarında % 17 TMP - SMZ, % 45 sefuroksim, % 72 kloramfenikol, % 4 imipenem direnci saptarken, S. enteritidis suşlarında % 97 ampisilin, % 17 TMP - SMZ, % 17 sefuroksim, % 72 kloramfenikol direnci saptanmıştır. Sefepim, seftazidim, imipenem ve siprofloksasine karşı direnç bulunmamıştır (61). Kayseri’ den Eşel ve ark NTS üremesi olan izolatlardan % 68 ampisilin, % 62 kloramfenikol, % 9 nalidiksik asit direnci saptarken, seftriakson, siprofloksasin ve TMP - SMZ direncine rastlanmamıştır (25). İzmir’ den Serdaroğlu ve ark klasik tedavide önerilen kloramfenikole % 95, ampisiline % 93 oranında direnç olduğunu göstermiş ve 3. kuşak sefalosporinlere karşı beklenenden daha fazla dirençle karşılaşmıştır (57).

Non tifoidal Salmonella türü bakterilerin antibiyotik dirençleri hem dünyada hem de ülkemizde bölgesel farklar göstermektedir. Yukarıdaki çalışmalarda da belirtildiği gibi bölgesel direnç oranları çok farklıdır. Aynı klinikte dahi antibiyotik dirençleri değişmekte ve yıllara göre farklılıklar göstermektedir. Ankara’ dan yapılan çalışmalarla, özellikle kliniğimizde geçmiş dönemlerde yapılan çalışma ile araştırmamızın antibiyotik direnç oranları birbirine yakın ancak aynı değildir. Ampisilin ve TMP - SMZ, halen ampirik tedavi seçenekleri içinde yer alabilir görünmektedir. Yerel direnç şekillerinin belirlenmesi, yıllar içindeki değişikliklerin saptanması ve bölgede çalışan hekimler tarafından bilinmesi ve öncelikle ampirik tedavi protokollerinin buna göre düzenlenmesi önem taşımaktadır.

Shigelloz düşünülen hastalara dışkı kültürünün sonucu çıkana kadar ampirik antibiyotik tedavisi başlanması önerilmektedir. Tedavide birçok antibiyotik kullanıma girmiş, ancak herbirine karşı zamanla direnç gelişmesi nedeniyle tedavi seçenekleri her geçen gün antibiyotik spektrumu genişletilerek değiştirilmiştir.

Shigelloz tedavisinde ilk olarak tetrasiklin ve sülfonamidlerle başlayan ampirik tedaviler, gelişen direnç nedeniyle artık seçenek olmaktan çıkmıştır. Son 15 yılda ampisilin ve TMP - SMZ, kontrollü klinik çalışmalarla destekli olarak tedavide kullanılmaktadır. Ampisilin ve TMP - SMZ’ e karşı gelişen direnç plazmid aracılı olup bakteriler arasında çok kolay geçiş gösterebilmektedir. Bu durumda bölgesel dirence göre parenteral veya oral 3. kuşak sefalosporinler ampirik tedavide yerini almaya başlamıştır. Ampisilin ve TMP - SMZ direnci olan durumlarda nalidiksik asit de kullanılmaktadır.

Ampirik olarak antibiyotik başlanması gerektiği için bölgesel Shigella suşlarının sıklık yüzdesi ve antibiyotik direnç durumunu bilmek gerekmektedir. Ancak Shigella’ nın duyarlı olduğu bilinen her antibiyotiğin kullanımı sonunda dünya çapında hızla direnç gelişmektedir (3, 9, 43, 51, 52, 56, 58, 69). Pekçok Shigella suşunda çoklu antibiyotik direnciyle karşılaşılırken kinolon grubu antibiyotiklere karşı da direnç gelişmesi endişe vericidir. Kullanımda olan geniş spektrumlu antibiyotiklere dahi gelişmekte olan bu direnç, bir gün tüm antibiyotiklere direnç kazanmış bir suşla karşılaşma olasılığını gündeme getirmektedir. Bu nedenle bugün için çalışmalar hastalığa karşı önlemler alınması yönünde yoğunlaşmıştır. Aşı çalışmaları başlamış ve sürmektedir. İlk planda risk altındaki çocukları ve seyahat eden kişileri korumak için aşı geliştirme çalışmaları yürütülmektedir.

Toplam 132 Shigella suşunda ise 24 (% 18) ampisilin, 92 (% 70) TMP - SMZ, 11 (% 8) kloramfenikol, 109 (% 83) tetrasiklin, 124 (% 94) streptomisin, 5 (% 4) sefalotin direnci bulunmuştur. Sefiksim ve siprofloksasine karşı dirençle karşılaşılmamıştır.

Yurtdışından yapılan yayınlarda, Shigelloz tedavisinde kullanılan ampisilin, kloramfenikol, tetrasiklin, TMP - SMZ’ ye direnç gelişiminin giderek arttığı bildirilmektedir. Bangladeş’ ten yapılan bir çalışmada 16 bin suşun antibiyogramı yapılmış ve ampisilin direncinin % 13’ ten % 58’ e, TMP - SMZ direncinin % 23’ ten % 44’ e çıktığı gösterilmiştir. Bu durumda nalidiksik asit tedaviye girmiş ancak başlangıçta % 0.8 olan direnç, 5 yıl içinde % 20’ ye çıkmıştır (10). Hindistan’ dan Dutta ve ark 166 Shigella suşunda % 67 ampisilin, % 90 TMP - SMZ, % 46 kloramfenikol, % 90 tetrasiklin ve % 29 nalidiksik asit direnci bulmuşlardır. Siprofloksasin direnciyle karşılaşılmamıştır (21). Ülkemizden Ankara’ dan Zarakolu ve ark en yüksek antibiyotik direncini % 82 oranında tetrasiklinle görmüşlerdir. Suşlarda % 46 ampisilin, % 54 TMP - SMZ, % 16 kloramfenikol direnci bulmuşlardır. İmipenem ve siprofloksasin direnci saptamamışlardır (69). Kliniğimizden Aysev ve ark’ ın 1993 - 1996 yılları arasında yaptıkları çalışmada % 79 streptomisin, % 56 tetrasiklin, % 56 TMP - SMZ, % 28 ampisilin ve % 20 kloramfenikol direnci ile karşılaşmışlardır. Siprofloksasin, nalidiksik asit, sefalotin, ampisilin - sulbaktam ve seftriakson direnci ile karşılaşılmamıştır (7). Kayseri’ den Aygen ve ark’ nın yaptıkları çalışmada S. flexneri suşlarında ampisilin, kloramfenikol, tetrasiklin ve ampisilin - sulbaktama direnç oranlarının 3 yıl içinde arttığı gözlenmiştir. Bunlar arasında sadece ampisilin - sulbaktama karşı artan direncin istatistiksel olarak anlamlı bulunduğu bildirilmektedir. S. sonnei suşlarında ise saptanan TMP - SMZ ve trimetoprime karşı olan artan direncin istatistiksel anlamı bulunmamıştır. Florokinolon grubu antibiyotiklere karşı direnç gözlenmemiştir (5).

Araştırmamızdaki Shigella türü bakterilerde ampisilin direnci diğer çalışmalara göre daha azdır. Kliniğimizden yapılan, önceki yıllara ait olan çalışmayla karşılaştırılacak olursa, TMP- SMZ direnci % 56’ dan % 70’ e çıkmıştır. Bölgemizde ampisilin ampirik olarak kullanılabilmektedir. Ancak yurtdışı çalışmalarda çok yüksek direnç oranları bildirilmektedir.

Non tifoidal Salmonella ve Shigella türü mikroorganizmalar serotiplerin görülme sıklığı ve antibiyotik direnci açısından bölgesel farklılıklar göstermektedir. Bu nedenle dışkı kültüründe NTS ve Shigella türü mikroorganizmalar ürediğinde serotiplendirme ve antibiyogramlarının yapılması gerekmektedir. Aynı zamanda serotiplerin görülme sıklığı ve antibiyotik duyarlılıkları yıllar içinde değişiklik göstermektedir. Yerel direnç şekillerinin belirlenmesi, yıllar içindeki değişikliklerin saptanması, bölgede çalışan hekimlere bildirilmesi ve tedavi protokollerinin buna göre düzenlenmesi önem taşımaktadır.

Dışkı kültüründe NTS üreyen hastaların antibiyogramları değerlendirildiğinde ampirik antibiyotik başlanması gerektiğinde ampisilin ve TMP - SMZ’ nin bölgemizde halen kullanılabileceği, ağır klinik tablolarda ise kullanılabilecek parenteral antibiyotiklere karşı direnç olmadığı görülmüştür. Dışkı kültüründe Shigella türü bakteri üremesi olan hastalara ise ampirik antibiyotik tedavisinde ampisilin ve TMP – SMZ’ nin kullanılabileceği, ağır Shigelloz tablolarında ise sefiksim ve seftriaksona direnç gelişmemiş olduğu saptanmıştır.

Ampirik antibiyotik tedavisi için takip formları oluşturulmalı, suşların yerel antibiyotik direnç durumu ve ortaya çıkan değişiklikler hakkında bilgi edinilmelidir. Ampirik antibiyotik tedavisi gerektiren herhangi bir ishalli hastalıkta rutin antibiyogram yapılmalıdır (60).

Shigella türü bakterilerin dünya çapında kazandığı antibiyotik direnci göz önünde bulundurulduğunda, ileride kullanımda olan tüm antibiyotiklere karşı dirençli suşların ortaya çıkması beklenmektedir. Bu nedenle bugün için çalışmalar hastalığa karşı önlemler alınması yönünde yoğunlaşmıştır. Aşı çalışmaları başlamış ve sürmektedir. Bu nedenle önce bölgesel daha sonra da ülke çapında S. flexneri sıklığı ve alt tiplerinin değerlendirilmesi gerekmektedir. Ülkemizde S. flexneri’ nin alt tiplerini gösteren daha önceden yapılmış çalışma mevcut değildir. Bu tür değerlendirmelerin yapılabilmesi için alt yapının kurulması, laboratuvar olanaklarının iyileştirilmesinin yanısıra ortak bildirim merkezlerine de ihtiyaç duyulacaktır.

VI. KAYNAKLAR

1. American Academy of Pediatrics. In Pickering LK, ed. 2000 Red Book: Report of the committee on Infectious Diseases. 25 ^th ed. Elk Grove village, IL: American Academy of Pediatrics; 2000.

2. Anğ- Küçüker M, Tolun V, Helmuth R, et al. Phage types, antibiotic susceptibilities and plasmid profiles of Salmonella typhimurium and Salmonella enteritidis strains in İstanbul, Turkey. Clin Microbiol Infect 2000; 6: 593-9.

3. Ashkenazi S, Amir J, Waisman Y, Rachmel A, Garty BZ, Samra Z,et al. A randomized, double-blind study comparing cefixime and trimethoprim-sulfamethoxazole in the treatment of childhood shigellosis. J Pediatr. 1993;123:817-21.

4. Ashkenazi S, May-Zahav M, Dinari G, Gabbay U, Zilberberg R, Samra Z. Recent trends in the epidemiology of Shigella species in Israel. Clin Infect Dis. 1993;17:897-9.

5. Aygen B, Sümerken B, Sehmen E. Kayseri yöresinde 1992-1994 yılları arasında izole edilen Shigella suşları: Epidemiyolojik özellikler ve Antimikrobiyal duyarlılıkları. Mikrobiyol Bült 1996;30:363-368.

6. Aysev AD, Guriz H, Erdem B. Drug resistance of Salmonella strains isolated from community infections in Ankara, Turkey, 1993-99. Scand J Infect Dis. 2001; 33: 420-2.

7. Aysev AD, Guriz H. Drug resistance of Shigella Strains Isolated in Ankara, Turkey, 1993- 1996. Scand J Infect Dis 1998;30:351-353.

8. Beaudin BA, Brosnikoff CA, Grimsrud KM, Heffner TM, Rennie RP, Talbot JA. Susceptibility of human isolates of Salmonella typhimurium DT 104 to antimicrobial agents used in human and veterinary medicine. Diagn Microbiol Infect Dis. 2002;42:17-20.

9. Bennish ML, Eusof A, Kay B. Multiresistant Shigella infections in Bangladesh (letter). Lancet 1985;2:441.

10. Bennish ML, Salam MA, Hossain MA, Myaux J, Khan EH, Chakraborty J,et al. Antimicrobial resistance of Shigella isolates in Bangladesh, 1983-1990: increasing frequency of strains multiply resistant to ampicillin, trimethoprim-sulfamethoxazole, and nalidixic acid. Clin Infect Dis. 1992;14:1055-60.

11. Bilgehan H. Enterobacteriaceae Prof. Dr. Hakkı Bilgehan Klinik Mikrobiyolojik Tanı, 3. Baskı, Ankara: Barış Yayınları Fakülteler Kitabevi, 2002:425-454.

12. Bilgehan H. Sindirim Sistemi Enfeksiyonlarının Mikrobiyolojik İncelenmesi, Dışkının mikrobiyolojik incelenmesi. Prof. Dr. Hakkı Bilgehan Klinik Mikrobiyolojik Tanı, 3. Baskı, Ankara: Barış Yayınları Fakülteler Kitabevi, 2002:352-371.

13. Brooks GF, Butel JS, Ornston LN. Enteric Gram Negative Rods (Enterobacteriaceae). In: Jawets, Melnick & Adelberg’ s Medical Microbiology. 19^thedition. California, Appleton & Lange. 1991: 212-223.

14. Büke AÇ, Karakartal G, Tünger A, Kamçıoğlu S, Nafile B. 1996 – 1998 yılları yaz dönemindeki ishalli olgularda Salmonella ve Shigella prevalansı ve antimikrobik duyarlılıkları. İnfeksiyon Dergisi (Turkish Journal of Infection) 1999;13:355-357.

15. Cleary TG. Salmonella Species. In Long SS, Pickering LK, Prober CG, eds. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 2 ^nd edition, Philadelphia, Churchill- Livingstone, 2003: 830- 835.

16. Cleary TG. Salmonella. In Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 16 ^thedition, Philadelphia, W.B. Saunders Company; 2000: 842-845.

17. Çelebi S,Ayyıldız A, Babacan M, Tuncel ME. İvegen ishalli 0-2 yaş grubu çocuklarda enteropatojenlerin bulunma oranları. İnfeksiyon Dergisi(Turkish Journal of Infection)1992;6:31-34.

18. Çırak MY, Yakıncı G, Rota S, Sultan N. Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi’ nde 1995-1997 yılları arasında saptanan Salmonella prevalansı ve antibiyotik direnci. İnfeksiyon Dergisi (Turkish Journal of Infection).1999;13:351-354.

19. Doganci L, Baylan O, Albay A, Gun H. Bacterial pathogens in childhood diarrhea in Turkey. Pediatr Infect Dis J. 1997;16:1096-7.

20. DuPont HL. Shigella species (Bacillary Dysenteriae). In Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases, 5^th ed. Philadelphia: Churchill- Livinngstone, 2000:2363- 2369.

21. Dutta S, Rajendran K, Roy S, Chatterjee A, Dutta P, Nair GB, et al. Shifting serotypes, plasmid profile analysis and antimicrobial resistance pattern of shigellae strains isolated from Kolkata, India during 1995-2000. Epidemiol Infect. 2002;129:235-43.

22. Ekşi F, Bayram A, Balcı İ .Akut ishalle başvuran beş yaş altındaki çocuklarda dışkıdan izole edilen patojenler. İnfeksiyon Dergisi (Turkish Journal of Infection) 2003;17:159-161.

23. Erdem B. 1998- 2000 yıllarında serotiplendirilen Salmonella’ lar. İnfeksiyon Dergisi (Turkish Journal of Infection).2001;15:137-140.

24. Ergöçmen BA. Anne ve Çocuk Sağlığı, İshalin Yaygınlığı ve Tedavisi. Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması 1998. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü Ankara, Türkiye, Ekim 1999:117-121.

25. Eşel D, Telli M, Sümerken B, Karaca N, Aygen B. Antimicrobial resistance among clinical isolates of Salmonella spp. in Kayseri. İnfeksiyon Dergisi (Turkish Journal of Infection) 2002;16:335-337.

26. Gomez HF, Cleary TG. Shigella Species. In Long SS, Pickering LK, Prober CG, eds. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 2 ^nd edition, Philadelphia, Churchill- Livingstone, 2003: 836-838.

27. Gomez HF, Cleary TG. Shigella. In Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 16 ^thedition, Philadelphia, W.B. Saunders Company; 2000: 848-850.

28. Graham SM, Molyneux EM, Walsh AL, Cheesbrough JS, Molyneux ME, Hart CA. Nontyphoidal Salmonella infections of children in tropical Africa. Pediatr Infect Dis J. 2000;19:1189-96.

29. Graham SM, Walsh AL, Molyneux EM, Phiri AJ, Molyneux ME. Clinical presentation of non-typhoidal Salmonella bacteraemia in Malawian children. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2000;94:310-4.

30. Günaydın M, Saniç A, Leblebicioğlu H, Pirinçciler M. Gaita örneklerinden izole edilen Salmonella suşlarının antibiyotiklere duyarlılığı. Mikrobiyol Bült. 1994;28:352-356.

31. Günaydın M, Saniç A, Leblebicioğlu H, Pirinçciler M. Gaita örneklerinden izole edilen Salmonella suşlarının antibiyotiklere duyarlılığı. Mikrobiyol Bült. 1994;28:352-356.

32. Hasçelik G, Akan OA, Diker S, Baykal M. Campylobacter and enterohaemorrhagic Esherichia coli (EHEC) associated gastroenteritis in Turkish children. J Diarrhoeal Dis Res 1991;9: 315- 317.

33. Hasçelik G, Akan OA, Diker S, Baykal M. Campylobacter and enterohaemorrhagic Esherichia coli (EHEC) associated gastroenteritis in Turkish children. J Diarrhoeal Dis Res 1991;9: 315- 317.

34. Hohmann EL. Nontyphoidal Salmonellosis. Clin Infect Dis. 2001;32(2):263-9.

35. Huilan S, Zhen LG, Mathan MM, Mathew MM, Olarte J, Espejo R, et al. Etiology of acute diarrhoea among children in developing countries: a multicentre study in five countries. Bull World Health Organ. 1991;69:549-55.

36. Huskins WC, Griffiths JK, Faruque AS, Bennish ML. Shigellosis in neonates and young infants. J Pediatr. 1994 Jul; 125(1): 14-22.

37. Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Schreckenberger PC, Winn WC. The Enterobacteriacea. In Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology 5 ^th edition, Philadelphia: Lipincott, 1997: 171-252.

38. Kotloff KL, Winickoff JP, Ivanoff , et al. Global burden of Shigella infections: implications for vaccine development and implementation of control strategies. Bull WHO 1999; 77: 651-66.

39. Langman G. Shigella sonnei meningitis. S Afr Med J. 1996;86:91-2.

40. Le Minor L, Rohde R. Guidelines for the preperation of Salmonella antisera. Paris: WHO Collaborating Centre for Reference and Research on Salmonella, Institut Pasteur, 1989:1- 67.

41. Le Minor L. Salmonella lignieres. In: Krieg NR, ed. Bergey’s Manual of Systematic Bacteriology. Volume 1. Baltimore: Williams and Wilkins, 1984: 427-58.

42. Lee WS, Puthucheary SD, Parasakthi N, Choo KE. Antimicrobial susceptibility and distribution of non-typhoidal Salmonella serovars isolated in Malaysian children. J Trop Pediatr. 2003;49:37-41.

43. Levine MM. Antimicrobial Therapy for Infectious Diarrhea. Rev Infect Dis. 1986;8:S12:S207- S216.

44. Miller SI, Pegues DA. Salmonella species, including Salmonella typhi. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases, 5^thed. Philadelphia: Churchill- Livingstone, 2000: 2344- 2363.

45. Miriagou V, Filip R, Coman G, Tzouvelekis LS. Expanded - spectrum cephalosporin - resistant Salmonella strains in Romania. J Clin Microbiol. 2002;40:4334-6.

46. Mitchell DK, Pickering LK. Gastroenteritis. In Katz SL, Gershon AA, Hotez PJ, eds. Krugman Infectious Diseases of Children. 10^th ed. Missouri: Mosby- Year Book Inc; 1998: 116- 139.

47. NCCLS: National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standarts for antimicrobial disk susceptibility tests, 6^thed, Approved Standard. NCCLS document M2- A6 (ISBN 1-56238-308-6). Wayne, PA: NCCLS, 1997

48. Otkun M, Özkan E, Öztürk D, Dündar V, Tuğrul M. 1995- 1997 yıllarında dışkıdan izole edilen Salmonella serotiplerinin dağılımı ve antibiyotik duyarlılıkları. İnfeksiyon Dergisi (Turkish Journal of Infection).1998;12:181-185.

49. Oundo JO, Muli F, Kariuki S, Waiyaki PG, Iijima Y, Berkley J,et al. Non-typhi salmonella in children with severe malaria. East Afr Med J. 2002;79:633-9.

50. Özgüneş N, Ceylan T, Yazıcı S,et al. 1994 yılı akut gastroenterit olgularının değerlendirilmesi. Türk Mikrobiyol Cem Derg 1995;25: 81- 83.

51. Pal SC. Epidemic basillary dysentery in West Bengal, India, 1984 (letter). Lancet 1984;1:1462.

52. Panhotra BR, Desai B, Sharma PL. Nalidixic-acid-resistant Shigella dysenteriae I. Lancet. 1985;1:763.

53. Pickering LK, Synder JD. Gastroenteritis. In Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 16 ^thedition, Philadelphia, W.B. Saunders Company; 2000: 765-770.

54. Ramiro Cruz J, Cano F, Bartlett AV, Mendez H. Infection, diarrhea, and dysentery caused by Shigella species and Campylobacter jejuni among Guatemalan rural children. Pediatr Infect Dis J. 1994;13:216-23.

55. Salam MA, Bennish ML. Antimicrobial therapy for Shigellosis. Rev Infect Dis. 1991;13 Suppl 4:S332-41.

56. Salam MA, Bennish ML. Therapy for shigellosis. I. Randomized, double-blind trial of nalidixic acid in childhood shigellosis. J Pediatr. 1988;113:901-7.

57. Serdaroğlu E, Ersoy B, Atlıhan F, Aydoğan A, Serçin B. Salmonella infeksiyonlu 127 olgunun değerlendirilmesi. İnfeksiyon Dergisi(Turkish Journal of Infection) 1996 10:333-336.

58. Shahid NS, Rahaman MM, Haider K, Banu H, Rahman N. Changing pattern of resistant Shiga bacillus (Shigella dysenteriae type 1) and Shigella flexneri in Bangladesh. J Infect Dis. 1985;152:1114-9.

59. Totan M. Neonatal Salmonella typhimurium Meningitis. Indian J Pediatr 2000; 68:1079- 1080.

60. Townes JM, Quick R, Gonzales OY, Linares M, Damiani E, Bopp CA,et al. Etiology of bloody diarrhea in Bolivian children: implications for empiric therapy. Bolivian Dysentery Study Group. J Infect Dis. 1997;175:1527-30.

61. Tuncer İ, Fındık D, Erdem B, Arslan U. Konya yöresinde 1998 - 2000 yılları arasında klinik örneklerden izole edilen Salmonella suşlarının serotipleri ve antibiyotik duyarlılıkları. Mikrobiyol Bült 2001, 35: 377-382.

62. Vahaboğlu H, Dodanlı S, Eroglu C, Ozturk R, Soyletir G, Yıldırım İ, et al: Characterization of multiple-antibiotic resistant Salmonella typhimurium strains: molecular epidemiology of PER-1 producing isolates and evidence for nosocomial plasmid exchange by a clone, J Clin Microbiol.1996; 34:2942-2946.

63. Weissfeld AS, McNamara AM, Tesh VL, Howard BJ. Enterobacteriaceae. In: Howard BJ, Keiser JF, Smith TF, Weissfeld AS, Tilton RC, eds. Clinical and Pathogenic Microbiology. 2^ndedition. Washington DC: The CV Mosby Company, 1993:299-336.

64. www.cdc.gov

65. www.cdc.gov/mmwrFoodNet

66. www.saglik.gov.tr

67. Yang CH, Tseng HH, Chen KJ, Liu JD. Salmonella infections: a retrospective 10-year analysis of 134 cases in a regional hospital in Taiwan. Scand J Infect Dis. 1996;28:171-5.

68. Yurdakok K, Asaker EA, Berkman E. Salmonella gastroenteritis in children. Turk J Pediatr. 1998;40:69-78.

69. Zarakolu P, Gözalan A, Öncül Ö. 1995- 1997 Yılları arasında izole edilen Shigella suşlarının serotip dağılımı ve çeşitli antibiyotiklere direnç durumlarının araştırılması. Mikrobiyol Bült 1998,32:295- 299.

70. Zarakolu P, Levent B, Güvener E. Poliklinik vakalarından izole edilen Salmonella ve Shigella türlerinin değerlendirilmesi, 5. Ulusal İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi. 1995.

VII. EKLER

a) Mali Bilanço ve Açıklamaları: Projede 9 kalem olarak belirtilen laboratuvar malzemesi için satın alma yapılmış ve malzemeler AÜTF Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Mikrobiyoloji Laboratuvarı’ nda kullanılmak üzere teslim alınmıştır.

Salmonella 0 polivalan antiserumu, Shigella Antiserum Poly Grup B ve Shigella Antiserum Poly Grup D olarak belirtilen birer adet antiserum T.C. Refik Saydam Hıfzıssıha Merkezi Başkanlığı’ ndan temin edilmiş ve fatura alınmıştır.

b) Makine ve Teçhizatın Konumu ve İlerideki Kullanımına Dair Açıklamalar (BAP Demirbaş numaraları dahil ): Makine ve Teçhizat talebinde bulunulmamıştır.

c) Teknik ve Bilimsel Ayrıntılar (varsa Kesim III' de yer almayan analiz ayrıntıları): Materyal ve metodun tüm ayrıntıları yukarıda verilmiştir.

d) Sunumlar (bildiriler ve teknik raporlar):

3. Ulusal Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Kongresi’ nde ‘Çocukluk Çağında Akut Gastroenteritlerinde Shigella sıklığı, klinik özellikler, serotiplendirme ve antibiyotik direnci’ başlığı ile bir poster sunumu yapılmıştır. Bu poster kongrede ‘Poster sunumları’ nda’ birincilik ödülü almıştır.

e) Yayınlar (hakemli bilimsel dergiler) ve tezler: Henüz yayın haline getirilmemiştir. Tez olarak yazılmıştır.

ÖZET

n (hasta)

%

DIŞKININ MİKROSKOBİK İNCELEMESİ

Antibiyotik

Seftriakson

Siprofloksasin

Antibiyotik

S. enteritidis

S. paratyphi B

(n:3)

S. irumu

(n:3)

Seftriakson

Siprofloksasin

N (hasta)

%

DIŞKININ MİKROSKOBİK İNCELEMESİ

Mikroskobi

Antibiyotik

S. flexneri n/ (%)

Siprofloksasin

a) Mali Bilanço ve Açıklamaları: Projede 9 kalem olarak belirtilen laboratuvar malzemesi için satın alma yapılmış ve malzemeler AÜTF Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Mikrobiyoloji Laboratuvarı’ nda kullanılmak üzere teslim alınmıştır.

Salmonella 0 polivalan antiserumu, Shigella Antiserum Poly Grup B ve Shigella Antiserum Poly Grup D olarak belirtilen birer adet antiserum T.C. Refik Saydam Hıfzıssıha Merkezi Başkanlığı’ ndan temin edilmiş ve fatura alınmıştır.