T.C.

ANKARA ÜNİVERSİTESİ

ARAŞTIRMA FONU PROJESİ

KESİN RAPORU

 

 

 

 

 

HODGKİN HASTALIĞI VE HODGKİN DIŞI LENFOMALARIN YAYILIMINDA PLAZMİNOJEN AKTİVATÖRLERİ VE PLAZMİNOJEN AKTİVATÖR İNHİBİTÖRLERİNİN ROLÜ

 

 

 

 

 

 

 

PROJE YÖNETİCİSİ:

 

PROF.  DR. GÜNHAN GÜRMAN

 

PROJE YÜRÜTÜCÜLERİ:

 

PROF. DR. NAHİDE KONUK (AÜTF  HEMATOLOJİ BİLİM DALI)

 

   UZM. DR. KLARA DALVA (AÜTF HEMATOLOJİ BİLİM DALI)

 

DR. MELTEM KURT YÜKSEL (AÜTF İÇ HASTALIKLARI ABD ARAŞ. GÖR.)

 

DR. LEVENT GÜNGÖR (ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ NÖROLOJİ BİLİM DALI ARAŞ. GÖR.)

 

 

PROJE NUMARASI: 98090013

 

BAŞLAMA TARİHİ: NİSAN 1998

 

BİTİŞ TARİHİ: MAYIS 2001

 

RAPOR TARİHİ: KASIM 2001

 

 

 

 

 

 

 

 

AMAÇ VE KAPSAM:

 

  

   Malign olaylarda antikanser tedavileri başarısız kılan ve sağkalımı hızla düşüren faktörlerden belki de en önemlisi metastaz oluşumudur. Metastaz tümör gelişimiyle daha başlangıç aşamasından itibaren paralel giden bir olaydır. İnvaziv özellik ve metastaz için  tümör hücresinin sürdürmesi gereken üç aşama vardır; 1) vasküler endotel ve ekstrasellüler matrikse tutunma, 2) lokal proteoliz ve 3) hareketlilik kazanma. Bunlardan son ikisinde rol alan proteolitik enzimler bilinmektedir, bunlar normal organizmada da mevcuttur ve malignitelerde yüksek plazma seviyelerinin artmış metastaz yeteneği ile birlikteliği gösterilmiştir(1). Tümör oluşumunda kritik role sahip adezyon molekülleri; ekstrasellüler matriks protein reseptörleri, integrinler; transmembran hücre adezyon moleküleri ve ekstrasellüler adezyon molekülleri, kadherinlerdir. İntegrin ailesine ait proteinlerin kaybı meme, prostat, kolon kanserinde artmış agresif fenotiple ilişkiliyken, integrinlerin artmış ekspresyonu melanoma ve yassı hücreli baş boyun kanselerinde agresif fenotiple ilişkilidir.

   İnvazyon için bazal membranın ve çevredeki interstisyel stromanın parçalanması gereklidir.İnvazyonu önleyen en önemli bariyer kollajendir. İnterstisyum ve stromada daha çok tip 1 ve tip 3 kollajen bulunurken, bazal membranda tip 4 ve5 kollajen bulunmaktadır. Kollajen matriks metalloproteinazlar (MMP) tarafından parçalanmaktadır. Nötral metal bağlayıcı proteazlar, kollejenazlar, metastaz oluşumundaki rolleri nedeniyle prognoz tayininde ve yeni tedavi hedeflerinin belirlenmesinde önemli role sahiptir. Örneğin tip 4 kollejenaz (MMP-2, jelatinaz A) artmış ekspresyonu meme akciğer ve kolon kanserinde artmış metastaz potansiyeli ile ilişkilidir. Kollajenazlar endojen inhibitörleri, metalloproteinazların doku inhibitörleri (TIMP) tarafından regüle edilirler. TIMP ekspresyonunun invazyon ile korelasyonu gösterilmiştir. Örneğin TIMP-2 metastaz supressör gen gibi görev yapar, ekspresyonunun artması, azalmış invaziv fenotip ile ilişkiliyken, TIMP-2 kaybı artmış invaziv fenotiple ilişkilidir.

  Tümör hücrelerinin migrasyonu hedef konak dokulardan salınan soluble faktörler ya da ekstrasellüler matrikse bağlı faktörler aracılığıyla sağlanır. Soluble faktörlere örnek, stroma hücrelerinden sentezlenen hepatosit büyüme faktörü ve tümör hücreleri tarafından sentezlenen, otokrin hareketi stimüle eden ototaksindir. Hepatosit büyüme faktörünün reseptörü, met onkogenidir. Met onkogeninin fazla ekspresyonu tümör oluşumunu ve kolejenaz sentezini arttırarak metastatik fenotipi indükler. Solid faz migrasyonda matriks glikoprotein ve kollajenin etkili olduğu gösterilmiştir. 

 Serin proteaz ailesinden doku tipi ve ürokinaz tipi plazminojen aktivatörlerinin değişik kanserlerde malign ve invaziv özellikle korelasyon gösterdiği bildirilmiştir. Bu çalışmada anlamlı diagnostik ve prognostik kriter olacağı, hatta yeni tedavi yaklaşımları ortaya koyabileceği temel düşüncesinden hareketle Hodgkin Hastalığı (HH) ve Hodgkin Dışı Lenfomalarda (HDL) invaziv ve metastatik özellikle, doku tipi plazminojen aktivatörü (t-PA), ürokinaz tipi plazminojen aktivatörü (u-PA) ve plazminojen aktivatör inhibitörleri  (PAI-1, PAI-2) arasındaki ilişki ele alınmıştır.

TARİHÇE:

       Fibrinolizis ve tümör dokusu arasındaki ilişki ilk kez 1911 yılında malign tümörlerin in vitro kültürlerinde, plasma içeren medyumun erimesi ile gündeme gelmiştir(2).İlk klinik gözlemler, metastatik prostat kanserli hastalarda kanamaya eğilim ve azalmış plasma fibrinojen düzeyinin gösterilmesi, ardından  tümör dokusunda plasminojen aktivatörlerinin (PA) saptanması ile doğrulanmıştır(2).

     Plazminojen aktivasyonunun, tümör invazyonunda rolü olabileceği, artmış ekstrasellüler proteolitik aktivite gösteren, çeşitli tümör virüsleri ile transforme edilmiş hücrelerde deneysel olarak gösterilmiştir.Ayrıca memeli fibroblast kültürlerinin RNA ve DNA tümör virüsleri ile transformasyonunun fibrinolitik aktivitede plazminojen aktivatörleri(PA) aracılığıyla dramatik bir artışa neden olduğu bildirilmiştir.Zamanla transforme olan hücrelerden salınan serin enzimlerinin spekturumu genişlemiş ve serin proteazlar ile kollejenazların da salındığı gösterilmiştir. Yaklaşık aynı zamanlarda tümör büyümesi sırasında PA indüksiyonu kanıtlanmıştır. Bindokuzyüzyetmişaltı yılında over kanserlerinde PA olarak, u-PA salınımı gösterilmiş ve u-PA’nın tümörlerden salınan dominant plazminojen aktivatör olduğu kanıtlanmıştır(2).

MALİGNİTE VE KOAGÜLASYON KASKADI:

       Tümör hücresinin koagülasyonu aktive etmesi oldukça kompleks bir olaydır.Prokoagülan tümör hücrelerinin, pıhtılaşma sistemini direkt aktivasyonu dışında, trombosit, monosit endotel hücreleri ile de etkileşimi söz konusudur.Koagülasyon sisteminin anormal aktivasyonu, tümör hücrelerinden salınan çeşitli protrombotik ajanlar sebebiyle oluşur.Doku faktörü (TF), pek çok kanserde gösterilen fibrin depolanmasını sağlayarak etki eden primer koagülan faktördür.TF integral membran glikoprotein olup ligand faktörü  7a ile birlikte ekstrensek koagülasyonu başatır.TF/7a kompleksi faktör onu aktifleştirir, faktör10a protrombinden trombin oluşumunu sağlar. Tümör hücrelerinin TF eksprese etmesi metastazı kolaylaştırır. Neoplastik hücrelerin çevresinde fibrin depolanması, konak immün sistemi tarafından tümör hücresinin tanınmasını engelleyerek, tümör hücresinin yayılımını kolaylaştırır. TF’nin anjiojenik faktörlerin ekspresyonunu arttırarak metastaz oluşumuna neden olduğu düşünülmektedir. Kanser prokoagülan (CP) faktör onu aktive ederek, protrombotik etki gösteren başka bir proteindir. PAI-1 de, çeşitli tümör hücrelerinden salınan, fibrin erimesini inhibe ederek etki gösteren bir diğer prokaogülandır. Neoplastik hücrelerden salınan PAI-1 plasmin oluşumunu inhibe  ederek hiperkoagülabiliteyi kolaylaştırır. Trombositlerde bulunan aktive protein C inhibitörü (PCI), t-PA ve u-PA inhibisyonu ile fibrinolizisi ve protein C antikoagülan yolunu inhibe ederek protrombotik durumu kolaylaştırır. Tümör aracılı koagülasyon kaskadının aktivasyonu tümör stromasının oluşumuna ve hematojen metastaz oluşumuna neden olur(2).

     Tümör hücresi ile prokoagülan ve fibrinolitik faktörler arasındaki ilişkiyi gösteren çalışmalar, lokal trombin oluşumunun, fibrin depolanmasının ve erimesinin tümör büyümesinde ve yayılmasında önemli olduğunu göstermiştir.Ancak fibrin(ojen)inmi yoksa plasmin(ojen)inmi dolaşan tümör hücrelerinin metastatik potansiyelinden sorumlu olduğu net olarak gösterilememiştir(3).    

 

FİBRİNOLİTİK SİSTEM:

     Fibrinolitik (plazminojen) sistem, aktif enzim olan plazmine dönüşebilen, inaktif proenzim plasminojeni içerir. Plazmin, fibrini parçalar ve matriks metalloproteinazları (MMP) aktive eder, böylece ekstrasellüler matriksinin (ECM) parçalanmasını sağlar. İki adet fizyolojik PA tanımlanmıştır; “doku tipi plazminojen aktivatörü”(t PA) ve “ urokinaz tipi plazminojen aktivatörü”(u PA).

   Plazminojen/ MMP sistemi inhibisyonu, PA seviyesinde, plazminojen aktivatör inhibitör seviyesinde(PAI), plazmin seviyesinde, primer olarak alfa2 antiplazmin ve MMP seviyesinde matriksmetalloproteinlerinin inhibitörleri “tissue inhibitors of MMPs” (TIMMPs) ile olur(Tablo1).

  T-PA aracılı yol daha çok fibrin homeostazisinde rol alırken, u-PA aracılı yol  endotel  ve düz kas hücresinin migrasyonu ve doku yeniden düzenlenmesinde “remodelling” rol alır.

 

                                    

                                                         PLAZMİNOJEN                                                                                              

                                                                     

                             PAI                                                                   PAI

 

                                                                                                                                   

                                                                                                                        

TPA                                                                                                                           UPA-UPAR

                                                                                                                                           

                                                                                                                                                                                                                                                                    

                                                                                                                          

                                                              PLAZMİN                                                                                                                                

                                                                                                                                                                                                                

                                                                                                                                                                                                                        

                                                                             A2ANTİPLAZMİN                                                                              

    

 

 

 

 

FİBRİN                 FDP                                                        proMMP                                MMP

 

 

 


                                                                                                                        

                                                                                                                                                   TIMP                         

                                                                                                                                                                                                                            

                                                                                                                                                                                                                                                                                         

                                                                                                                   ECM      PARÇALANMASI                                                                                                                                                                

 

TABLO1: Plazminojen fibrinolitik sisteminin şematik gösterimi.Proenzim plazminojen t-PA veya u-PA aracılığıyla aktif enzim plazmine dönüşür.Plazmin fibrini parçalar ve proMMpyi aktif MMPe çevirerek ECMi parçalar.ProMMP u-PA veya diğer MMPler ilede direkt aktive olur.T-PA aracılı plasminogen aktivasyou primer olarak fibrin homeostazisinde etkili olurken u-PAR ile kompleks yapmış u-PA dokunun yeniden yapılanmasında önemli rol oynar.Plazminojen sistemindeki inhibisyon PA seviyesinde ,PAI-1 ve 2; plazmin seviyesinde alfa iki antiplasmin ve MMP  seviyesinde TIMP ile olur.

PAI:Plazminojen aktivatör inhibitör

T-PA: Doku plazminojen aktivatör

U-PA: Ürokinaz tipi plazminojen  aktivatör

A2 PLASMİN:Alfa-2 antiplazmin

FDP:Fibrin yıkım ürünleri

MMP:Matriks metalloproteinaz

TIMP:Matriks metalloproteinazların doku inhibitörü

ECM: Ekstrasellüler matriks

 

 

 


Plazminojen Sisteminin Komponentleri:

    Plazminojen sistemindeki enzimlerin tümü serin proteaz grubundandır.Serin proteazların aktif bölgeleri serin, aspartik asid ve histidinden oluşan “ katalitik triad ” içerir.Bu aktif bölge molekülün karboksi terminal ucunda yer alırken, aminoterminal ucunda yapısal/fonksiyonel parçalar bulunur.

   Plazminojen sistemi inhibitörleri, serpin (serin proteaz inhibitör) ailesinin üyeleridir. Plazminojen sistem inhibitörlerinin karboksiterminel ucunda, spesifik reaktif bölge peptid bağları (Arg-x veya Lys-x) bulunur, bunlar hedef enzimler ile ayrılarak inaktif enzim-inhibitör kompleksini oluştururlar(4).

 

 

 

Mr

(k D)

Karbonhidrat miktarı

(%)

Aminoasit sayısı

Reaktif bölge

Plasma konsantrasyonu

(mg/l)

Gen uzunluğu

(kb)

Plazminogen

92

2

791

-

200

52,5

Plazmin

85

2

715

His602,Asp645,Ser740

-

 

t- PA

68

7

530

His322,Asp371,Ser478

0,005

36,6

u- PA

54

7

411

His204,Asp255,Ser356

0,008

6,4

Α 2 -antiplazmin

70

13

464

Arg364,Met365

70

16

PAI-1

52

Belirlenememiş

379

Arg346,Met347

0,05

12,2

PAI-2

47,60

Belirlenememiş

393

Arg358,Thr359

<0,005

16,5

u- PAR

50,60

Değişken

283

 

 

 

TABLO2 Plazminojen Sisteminin Komponentleri:

His:Histidin

Asp:Aspartat

Arg:Arginin

Met:Metiyonin

Thr: Threonin

 

ÜROKİNAZ TİPİ PLAZMİNOJEN AKTİVATÖRÜ (u-PA)

                       

     Ürokinaz –ürokinaz reseptor ( u PA- u PAR) sistemi, lokal fibrinolizis, tömör invazyonu, angiogenezis, neointima ve aterosklerotik plak oluşumu, inflamasyon ve yara iyileşmesi sırasında matriks yeniden düzenlenmesi gibi bir çok biyolojik olayda önemli role sahiptir.

     Ürokinazın spesifik reseptöre(CD87) bağlanması ile hücreler lokal proteolitik potansiyel kazanırlar.u-PA’nın reseptörüne bağlanması, hücre yüzeyine bağlı plazminojenin aktif plazmine dönüşmesine ve fibronektin, kollajen, laminin ve proteoglikan çkirdek proteinlerinin degradasyonuna neden olur. Ayrıca plazmin, matriks metalloproteinaz gibi matriksi parçalayan enzimleri aktive eder.

     u-PA tek zincirli molekül “single chain uPA” scuPA şeklinde salınır, çok az intrensek aktivitesi vardır, scu-PA plazmin aracılığıyla ya da scuPA olarak hücre reseptörüne (u-PAR) bağlandığında aktif olan iki zincirli formuna “two chain uPA" tcuPA  dönüşür(5). uPA/u PAR’ nün ekspresyonunun artması tümör invazyonu ve metastaz oluşumu ile korelasyon gösterir(6). U-PA’nın u-PAR’a bağlanmasını baskılayan spesifik antagonistlerin hücre yüzeyinde plasminojen aktivasyonunu, tümör büyümesini ve anjiogenezisi inhibe ettiği gösterilmiştir(6).

   UPA proteolitik aktivitesi dışında, proliferasyon, kemotaksis, adezyon, migrasyon ve diferensiasyon gibi biyolojik olaylardan sorumludur(6).

 

 

DOKU TİPİ PLAZMİNOJEN AKTİVATÖRÜ (t-PA)

 

Fibrinolizisin majör aktive edici faktörlerinden olan doku plazminojen aktivatörü (t-PA) endotel hücrelerinde sentezlenir ve pek çok organ ve dokuda bulunur.Sentezi ve sekresyonu venostaz ve egzersiz ile artar.Kanda serbest aktif formda ya da PAI-1 ile kompleks yapmış inaktif formda bulunur. Bazal t-PA düzeyleri yaş  bağımlıdır; üçüncü dekadda 2-5ng/ml, altıncı dekadda 3-11 ng/ml arasında değişmektedir. Fibrin t-PA’nın plazminojene afinitesini yaklaşık 100 kat arttırır. T-PA plazminojeni aktif plazmine çevirerek fibrinin proteolitik yıkımını sağlar. Endotel hücrelerinden düşük miktarda t-PA salınması ve PAI-1 düzeylerinin artması, inefektif fibrinolizise neden olarak tromboz riskini arttırır. Ancak t-PA düzeyinin artmasının, PAI-1 artışı ile dengelendiği için fibrinolizis artışına neden olması beklenmez. Rekürren trombozu (trombofili sendromu) olan hastaların 1/3ünde PAI-1 ve t-PA düzeyleri arasındaki dengenin, PAI-1 düzeyinde azalma yönünde bozulduğu saptanmıştır.Bu dengezislik akut myokard infarktüsüne ve serebrovasküler olaylara da neden olmaktadır. Bu nedenle klinik olarak anlamlı sonuçlar elde edebilmek için t-PA ve PAI-1 düzeyleri birlikte ölçülmesi önerilmektedir(7).

 

PLAZMİNOJEN AKTİVATÖR İNHİBİTÖR 1 (PAI-1):

 

 Serpin sınıfından antiproteazdır.PAI-1, plazmada ve pek çok dokuda ürokinaz aktivitesinin majör inhibitörüdür.PAI-1'in tcu-PA'ya bağlanması iki basamakta gerçekleşir.tcuPA ve PAI-1 hızla inaktif reversible kompleks oluşturur, ardından  non kovalent bağlanmış stabil ara ürün oluşur.Plazminojen konsantrasyonunun artması, kompetetif olarak ilk reaksiyonu inhibe eder. Bağlanan serpin, PAI-1, yavaşça aktif enzimi (tcuPA) salarak, parçalanır.tcu-PA’nın tersine scu-PA PAI-1 ve diğer serpinlerin inhibisyonuna dirençlidir.Reseptöre bağlanmış scu PA, PAI-1 inhibisyonuna tcu-PA' dan daha az duyarlıdır ve scu PA'nın reseptöre bağlanması onun plazmin tarafından aktif forma (tcu PA) dönüşümünü geciktirir.PAI-1'in majör biyolojik aktivitelerinden biriside ürokinaz aktivitesini direkt olarak inhibe etmesi dışında, hücre yüzeyindeki tcu –PA’nın klirensini kolaylaştırmasıdır(5).

PAI-2’den daha yaygın eksprese edilir. PAI-1 gen ablasyonu ve aşırı ekspresyonu ile ekstrasellüler proteolizisin düzenlenmesindeki önemi gösterilmiştir(8).

 

 

 

PLAZMİNOJEN AKTİVATÖR İNHİBİTÖR 2 (PAI-2)

 

    PAI-2 plasenta, monosit/makrofajlar ve epidermisteki diferensiye keratinositler gibi sınırlı sayıdaki doku ve hücrede eksprese edilir.

     PAI-2, PAI-1 gibi ekstrasellüler u-PA ve t-PA’ yı inhibe eder, ek olarak intrasellüler fonksiyonları olduğu düşünülmektedir.Yapılan çalışmalarda, endojen PAI-2’nin indüksiyonunun ya da ekzojen PAI-2 eklenmesinin hücreleri, Mycobacteriumun indüklediği apoptozisten koruduğu ve PAI-2 kodlayan vektörlerle transfekte edilmiş hücrelerin apoptozise, sitolizise dirençli olduğu ve viral enfeksiyonların hızlı sitopatik etkilerinden koruduğunu göstermiştir. Bu gözlemler PAI-2nin intrasellüler fonksiyonlarda özellikle hücre apoptozisi ve nekrozunun regülasyonunda önemli olduğunu göstermektedir.Epidermal papillom oluşumundan PAI-2 nin ekstrasellüler hedefi olan u-PA inhibisyonu ile değil, apoptozisin inhibisyonu ile etkili olduğu gösterilmiştir(8).

 

HODGKİN LENFOMA VE YAYILIM MEKANİZMALARI:

 

     Hodgkin Hastalığı 1832 yılında Thomas Hodgkin tarafından tanımlanan ilk hematopoietik malignitedir. Bindokuzyüzyirmilerde İsveçli radyoterapist Rence Gilbert, 1930larda Kanadalı radyoterapist Vera Peters ve 1950lerde Stanford Üniversitesinden Henry Kaplan Hodgkin hastalığının yayılımının devamlılık gösterdiğini gözlemlemişlerdir.Bindokuzyüzaltmışlarda David Smither ve Henry Kaplan yayılım ile ilgili yeni fikirler öne sürmüşlerdir. Kaplan’ın teorisi hastalığın başlangıçta unifokal olduğu ve lenf nodları arasında hastalıksız bölgeler olsada, hastalığın, geç dönemlerine kadar devamlılık yoluyla yayıldığını öne sürmektedir. Paraaortik ve supraklaviküler tutulumdan retrograd yayılımın sorumlu olduğunu öne sürmüştür.

   Smither ise tam tersi bir hipotez öne sürmüştür ve hastalığın aslında multifokal olduğunu ve Reed Sternberg hücrelerinin, kolaylıkla çoğalabilecekleri bazı bölgeleri seçtiğini savunmuştur.

   Bu gün Kaplan’ın hipotezi en fazla üzerinde durulandır.Smither’in hipotezi ise adezyon molekülleri ile ilişkili olduğu düşünülmektedir ve hala iki hipotezinde ispatlanması gerekmektedir(9).

 

 

 

HODGKİN DIŞI LENFOMALAR  VE YAYILIM MEKANİZMALARI:

 

    Hodgkin Dışı Lenfomalar 20.yüzyıla kadar yeterince tanımlanamamıştır.Virchow’un 19. yüzyılda yaptığı lenfoma tanımından sonra, patologlar morfolojik geçişleri ve biyolojik fonksiyonları tam bilinmeyen lenfoid hücre anormalliklerini tanımlamışlardır. Son 40 yılda normal ve malign lenfoid hücrelerin biyolojisine dair pek çok bilgi elde edilmiştir. Lenfoid hücrelerin yüzeyindeki farklı antijenlere göre tümör hücrelerinin B hücre (kemik iliği) kökenli  T hücre (timus) kökenli olup olmadığı ya da hızlı proliferasyon gösteren primitif prekürsör veya  yavaş büyüme potansiyeli gösteren lenfoid hücreler olup olmadığı ayırt edilebilir duruma gelmiştir(9).

   Hodgkin hastalığında anatomik kompartmanlar gözetilerek yayılma yani santripedal yayılım söz konusu iken HDLda anatomik kompartmanlar gözetilmeksizin yani santrifugal yayılım söz konusudur. Yayılım hastalığın başlangıcından itibaren mevcuttur.Eksttranodal tutulum Hodgkin hastalığında nadir iken, HDL da sık görülür. Santral ve aksiyel yerleşimli lenf nodları daha ziyade Hodgkin hastalığında tutulurken, periferal ve mezenterik lenf nodları, Waldeyer halkası, orofernks kan ve kemik iliği HDL’de daha sık tutulur.HDL de hematojen yayılım sözkonusudur. Gastrointestinal yol kemik iliğinden sonra en sık tutulan ekstranodal bölgedir. Ekstranodal olarak deri, beyin, testis, tiroid , adrenal glandlar da tutulabilir.

 

SOLİD TÜMÖRLERDE  UPA, TPA, PAI -1 PAI-2’NİN DURUMU:

     Karsinomalar lenfatik ve hematojen yolla yayılırken sarkomlar sıklıkla hematojen yolla yayılır. Tanı anında hastaların 2/3 ünden fazlasında gizli ya da aşikar metastaz saptanmaktadır. Metastaz oluşumu için invazyon şarttır. İnvazyon ve neovaskülarizasyon tümör hücrelerinin yayılımını sağlar. Tümör tarafından indüklenen anjiogenez tümörünün dağılımı için kapı görevi görürür. U- PA bağımlı plasminogen aktivasyonunun anjiogenezin regülasyonunda önemli rol oynadığı gösterilmiştir.Anjiogenezis 1-3 mm3 den daha küçük solid tümörlerin yayılımı için gerekli ve sıklıkla tümör gelişiminin erken döneminde ortaya çıkan bir olaydır. Anjiogenezisin inhibisyonu, solid tümörlerin büyümesini inhibe eden önemli bir olaydır. Tümör anjiogenezisi tümör hücreleri tarafından salınan pek çok pozitif ve negatif regülatör ve özellikle tümör ile ilişkili makrofajlar TAM lar  olmak üzere tümörle ilişkili konak hücreleri ile ilişkilidir. TAM lar uygun stimulus ile aktive olduğunda tümör anjıogenezisinde önemli rol oynayan maddeleri salar. Bu maddeleri proteazlar ve büyüme faktörleri ( asidik fibroblast büyüme faktörü FGF, bazik FGF ,granülosit makrofaj koloni stimüle edici faktör GM CSF, tümör büyüme faktörü alfa  TGFa, insülin benzeri büyüme faktörü bir I GF-1 ve sitokinler (Tümör nekrozis faktör alfa TNFa, interlökin altı IL-6, interlökin sekiz IL-8) oluşturur.TAM lar , anjiogenezisi inhibe edecek maddeleride salma özelliğine sahiptir, bunu PA nin spesifik inhibitörlerini salarak yapar. UPA’nın anjiojenik faktörler tarafından indüklenerek kapiller endotel hücrelerinin migrasyonunda rol aldığı bilinmektedir. Özellikle meme kanserinde, agresiflik ve invazyon ile ilişkili olduğu bilinen UPAnın aksine PAI-2 düzeyinin yüksek olmasının prognozu olumlu yönde etkilediği gösterilmiştir(10).

    Bir çalışmada GM-CSF’nin makrofajlarda PAI-2 üretimini arttırdığı gösterilmiştir.(11) Kolon kanser hücre kültürleriyle yapılan, subendotelyal hücre matriks degradasyonunun incelendiği bir çalışmada, u-PA üreten kolon kanser hücrelerinin yapmış olduğu matriks degradasyonu kültüre PAI-2 eklenmesi ile önlenmiştir.(12) UPA’nın tümör hücre invazyonunda proteolitik etki gösterdiği ve metastaz sırasında PAI-1 ile aktivitesinin regüle edildiği bilinmektedir. Meme kanserli hastalarda yüksek  u PA ve PAI-1 düzeyinin kötü prognoz ile ilişkili olduğu gösterilmiştir(13).

    Plazminojen aktivatörleri bazı normal ve malign hücrelerden salınır.Gastrointestinal karsinomalı 80 hastanın yer aldığı bir çalışmada, ürokinaz antijen, doku tipi plasminojen aktivatör antijen ve plazminojen aktivatör inhibitör düzeyleri belirlenmiştir. Pankreas ve kolorektal karsinomlu hastalarda metastazdan bağımsız olarak plazma ürokinaz seviyeleri yüksek bulunurken, safra kesesi veya gastrik karsinomu olanlarda kontrollerle karşılaştırıldığında UPA düzeyinde artış saptanmamıştır(14). Maligniteler sırasında oluşan asitlerde fibrinolitik sistemin aktive olduğu görülmüştür. Plazmin/antiplazmin ve t-PA/ PAI-1 oranlarının malign olmayan asitlerle karşılaştırıldığında, malignitelerde arttığı gösterilmiştir.Malign asitlerde artan predominant protein t-PAdır.(15)

   Solid tümörlerde metastaz ve fibrinolitik sistemle ilgili çalışmalar olmasına rağmen hematolojik malignitelerde ve özellikle lenfomalarda metastaz oluşumu ve fibrinolitik sistem ile ilgili çalışma sayısı yeterli değildir. Bu çalışmada HH ve HDL’larda, fibrinolitik sistemin hastalığın yayılımı üzerinde etkisinin saptanması hedeflenmiştir.

 

 

 

 

MATERYAL YÖNTEM:

Histopatolojik olarak HH ve HDL tanısı alan hastaların Nisan 1997- 2001 yılları arasında serumları +4C , 2500 devirde 20 dakika santrifüj sonrası ayrılarak çalışılacağı güne kadar –80 C de saklandı.Çalışmaya toplam 59 olgu alındı.

ÇALIŞMAYA KABUL EDİLME KRİTERLERİ:

Hodgkin Lenfoma grubunda 10 hasta, HDL grubunda 36 hasta yer aldı.Hastaların öyküsünde son üç ay içerisinde tromboembolik olay, kanama diyatezi  ve kronik karaciğer, kronik böbrek ve periferik arter hastalığı olanlar, çalışma dışı bırakıldı. Antiagregan, antikoagülan, trombolitik tedavi, steroid  alan, son iki hafta içerisinde kemoterapi alan hastalar, intravenöz kateteri olanlar, hemodiyalize giren ve son bir ayda transfüzyon yapılan hastalar da  çalışmaya dahil edilmedi.

Lenfomalarda tedaviyi yanıtı ve prognozu belirlemede önemli olan Uluslararası Prognostik İndeks’e (UPI) (tablo 3) göre hastaların risk grubu belirlendi.

 RİSK FAKTÖRÜ

RİSK GRUBU

FAKTÖR SAYISI

Performans Status>=2

DÜŞÜK

0,1

LDL>Normal

DÜŞÜK ORTA

2

Extranodal tutulum>=2

YÜKSEK-ORTA

3

Evre3-4 hastalık

YÜKSEK

4,5

Yaş>60

 TABLO 3: UPI risk faktörlerine göre risk gruplarının tanımlanması                

 

 KONTROL GRUBU:

Kontrol grubu, herhangi bir sağlık problemi olmayan yedi kadın, altı erkek 13 kişiden oluşturulurdu. Yaş ortalamaları 27 ± 2,2 idi.

 

 HODGKİN LENFOMALI HASTALARIN ÖZELLİKLERİ:

Hodgkin Hastalığı tanısı alan ve hastaların üçü kadın, yedisi erkekti.Yaş ortalamaları 46,3 ±16,03 idi.

Histopatolojik Özellikler:Histopatolojik tiplerine göre hasta sayısı sırasıyla şöyleydi; Miks sellüler beş; nodüler sklerozan dört; lenfositten zengin bir.

Tedavi Özellikleri:Hodgkin lenfoma grubundaki hastaların beşi yeni tanı almış, kemoterapi uygulanmamış hastalarken, beşi daha önce kemoterapi almış olan hastalardı.    

 

 

Hodgkin Lenfoma evresine göre hasta sayıları:

EVRE

HASTA SAYISI

1

2

2

1

3

2

4

5

 

 

HODGKİNDIŞI LENFOMALI HASTALARIN ÖZELLİKLERİ:

   HDL grubundaki 36 hastanın sekizi kadın, 28’i erkek idi.Yaş oralamaları 46,3±17,6 idi. Histopatolojik özellikler: HDL subtiplerine göre hasta sayıları ise şöyleydi: Burkitt Lenfoma bir; büyük hücreli yedi; diffüz küçük hücreli üç; folliküler lenfoma altı, immünoblastik üç, orta derecede malign dört, maltoma iki; NK hücreli bir; periferik T hücreli bir; T lenfoblastik lenfoma altı.

Tedavi Özellikleri: Hastalardan 12 tanesi yeni tanı almış kemoterapi uygulanmamış hastalarken, geri kalan 24 hasta daha önce kemoterapi almış ancak kemoterapi üzerinden en az 15 gün geçmiş olan hastalardı.

HDL malignite derecesine göre hasta sayıları:

Malignite derecesi

HASTA SAYISI

Düşük

7

Orta

10

Yüksek

19

 

HDL evresine göre hasta sayıları:

EVRE

HASTA SAYISI

1

2

2

5

3

13

4

16

 

ÇALIŞMA METODU:                                        

 Çalışmada insan  u-PA, t-PA, PAI-1, PAI-2’ye karşı geliştirilmiş monoklonal antikorlar®(American Diagnostica)  kullanılarak  ELISA yöntemi ile serum u-PA, t-PA, PAI-1, PAI-2 düzeyleri belirlendi.

 

ANALİZ VE BULGULAR:

  Kruskal-Wallis 1-Way Anova  yöntemi kullanılarak yapılan analiz ile kontrol, HDL, HH grupları arasındaki t-PA, PAI-1, u-PA düzeylerinin farkları  incelendi.Tablo 4,5 ve 6 da,  üç gruptaki t-PA, PAI-1 ve u-PA düzeylerinin ortalama ve ortanca değerleri gösterilmiştir. Tüm olgularda , kontroller dahil, PAI-2 düzeyi ölçülemedi.

 

TABLO 4:Kontrol grubu, HH ve HDL gruplarında TPA ortalamaları ve ortancaları

 

                                T-PA ng/ml

ORTALAMA±STD SAPMA                 ORTANCA( min-max)

Kontrol Grubu

8,1   ±  13,7                                                    4,3  (2,06-53,31)

HDL

13,2  ± 10,8                                                    9,6 (0,54- 47,91)

HH

11,7  ±  7,2                                                     9,5 (2,59- 25,06)

 

 

 

TABLO 5:Kontrol grubu, HH ve HDL gruplarında UPA ortalamaları ve ortancaları

 

                               U-PA ng/ml

ORTALAMA±STD SAPMA                 ORTANCA(min-max)

Kontrol Grubu

0,043 ±  0,05                                                   0,0312  (0- 0,20)

HDL

0,028 ± 0,03                                                   0,0141   (0- 0,14)

HH

0,052 ± 0,03                                                   0,0518  (0- 0,11)

 

 

 

TABLO 6:Kontrol grubu, HH ve HDL gruplarında PAI-1 ortalamaları ve ortancaları

 

                               PAI-1 ng/ml

ORTALAMA±STD SAPMA                 ORTANCA (min-max)

Kontrol Grubu

31,3 ± 13,6                                                      31,9  (11,04-57,32) 

HDL

42,1 ± 13,5                                                      42,2  (16,31- 62,21)

HH

45,9 ± 15,1                                                      52,5  ( 21,36- 62,21)                                                                 

 

 

 

HDL ve HH grubunda, daha önce tedavi alanlarla almayanlarda t-PA, u-PA ve PAI-1 seviyelerinin ölçümünde istatistiksel olarak anlamlı sonuç elde edilmedi. (Mann—Whitney U ile  p>0,005) Tablo 7 ve 8 de tedavi alan ve almayan hasta gruplarındaki t-PA, u-PA ü PAI- düzeyleri gösterilmiştir.

 

 

 

 

 

HDL       

Tedavi almayanlar

Median (min-max)

Tedavi alanlar

Median (min-max)

                 t-PA

10,62 (0,54-33,91)

9,06 (4,93-47,91)

                 u-PA

0,01 (0- 0,14)

0,14 (0-0,10)

                PAI-1

47,8 (18,19-60,14)

41,76 (16,31-62,21)

Tablo7: HDL grubunda tedavi almayanlarla, tedavi alanların median t-PA, u-PA ve PAI- değerleri

 

 

HH      

Tedavi almayanlar

Median (min-max)

Tedavi alanlar

Median (min-max)

              t-PA

6,98 (2,59- 15,9)

17,47 (6,63- 25,06)

             u-PA

0,604 (0,44- 0,11)

0,018 (0- 0,09)

             PAI-1

52,56 (27,93-57,43)

46,09 (21,36- 63,37)

Tablo 8: HH grubunda tedavi almayanlarla, tedavi alanların median t-PA, u-PA ve PAI- değerleri

 

 

t-PA:

Kontrol grubu ile Hodgkin Dışı Lenfoma ve HH arasında, Kruskal Wallis 1–Way Anova testi kullanılarak yapılan karşılaştırmada  istatistiksel olarak anlamlı fark saptanırken (p değerleri sırasıyla şöyleydi: p< 0,01 ve p<0,05) HDL ve HH arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05).

Uluslararası Prognostik İndekse göre değerlendirildiğinde UPI skoru ile t- PA düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmadı (p>0,05).

HH histopatolojik tiplerine göre, mikst sellüler HH olan beş hasta ve nodüler sklerozan HH olan 4 hasta, t-PA düzeyleri açısından karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,005).Lenfositten zengin HH’lığı olan bir hasta olduğu için karşılaştırma yapılamadı.

HDL grubundaki hastalar malignite dercelerine göre, t-PA düzeyleri açısından değerlendirildiğinde, düşük, orta, yüksek dereceler arasında anlamlı fark saptanmadı (p>0.005)

HDL grubunda tedavi alan yüksek ve orta dercedeki grup ile, tedavi almayan yüksek ve orta dercedeki grup karşılaştırıldığında t-PA düzeyleri açısından anlamlı fark saptanmadı (p>0,005).Düşük malignite dereceli hastalarda tedavi alan bir ve tedavi almayan 6 hasta olduğu için istatistiksel değerlendirilmeye alınmadı.Yüksek malignite dereceli hastalar, tedavi alanlar ve almayanlar olarak kendi içinde değerlendirildiğinde t-PA düzeylerinde anlamlı fark saptanmadı(p>0.0.5).

Tüm hastalar evrelerine  göre değerlendirildiğinde evre 1,2,3 ve 4 arasında t-PA düzeyi açısından fark saptanmadı (p>0,05). Evre 3 ve 4 hastalar tedavi alanlar ve almayanlar olarak karşılaştırıldığında ,t-PA düzeylerinde fark saptanmadı (p>0.005).

 

 

u-PA:

Kontrol grubu, Hodgkin Dışı Lenfoma ve Hodgkin Hastalığı gruplarında u-PA düzeyleri karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05).

Uluslararası Prognostik İndekse göre değerlendirildiğinde UPI skoru ile u PA düzeyleri arsında istatiksel olarak anlamlı ilişki saptanmadı (p>0,05).

HH histopatolojik tiplerine göre, mikst sellüler HH olan beş hasta ve nodüler sklerozan HH olan 4 hasta, u-PA düzeyleri açısından karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,005).Lenfositten zengin HH’lığı olan bir hasta olduğu için karşılaştırma yapılamadı.

HDL grubundaki hastalar malignite derecelerine göre, u-PA düzeyleri açısından değerlendirildiğinde, düşük, orta, yüksek derceler arasında anlamlı fark saptanmadı (p>0.005)

HDL grubunda tedavi alan yüksek ve orta derecede malign grup ile, tedavi almayan yüksek ve orta derecede malign grup karşılaştırıldığında u-PA düzeyleri açısından anlamlı fark saptanmadı (p>0,005). Düşük malignite dereceli hastalarda tedavi alan bir ve tedavi almayan 6 hasta olduğu için istatistiksel değerlendirilmeye alınmadı.

Yüksek malignite dereceli hastalar, tedavi alanlar ve almayanlar olarak kendi içinde değerlendirildiğinde u-PA düzeylerinde anlamlı fark saptanmadı(p>0.0.5).

Tüm hastalar evrelerine  göre değerlendirildiğinde evre 1,2,3 ve 4 arasında u-PA düzeyi açısından fark saptanmadı (p>0,05).

Evre 3 ve 4 hastalar tedavi alanlar ve almayanlar olarak karşılaştırıldığında,u-PA düzeylerinde fark saptanmadı (p>0.005).

 

 

PAI-1:

Kontrol grubu ile Hodgkin Dışı Lenfoma ve HH arasında, Kruskal Wallis 1–Way Anova testi kullanılarak yapılan karşılaştırmada  istatistiksel olarak anlamlı fark saptanırken(p değerleri sırasıyla şöyleydi: p< 0,05 ve p<0,05) HDL ve HH arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05).

Uluslararası Prognostik İndekse göre değerlendirildiğinde; UPI skoru ile PAI-1 düzeyleri arasında  istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmadı (p>0,05).

HH histopatolojik tiplerine göre, mikst sellüler HH olan beş hasta ve nodüler sklerozan HH olan 4 hasta, PAI-1 düzeyleri açısından karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,005).Lenfositten zengin HH’lığı olan bir hasta olduğu için karşılaştırma yapılamadı.

HDL grubundaki hastalar malignite derecelerine göre, PAI-1 düzeyleri açısından değerlendirildiğinde, düşük, orta, yüksek malignite derceleri arasında anlamlı fark saptanmadı (p>0.005)

HDL grubunda tedavi alan yüksek ve orta derecede malign grup ile, tedavi almayan yüksek ve orta dercedeki malign grup karşılaştırıldığında PAI-1 düzeyleri açısından anlamlı fark saptanmadı (p>0,005). Düşük malignite dereceli hastalarda tedavi alan bir ve tedavi almayan altı hasta olduğu için istatistiksel değerlendirilmeye alınmadı.

Yüksek malignite dereceli hastalar, tedavi alanlar ve almayanlar olarak kendi içinde değerlendirildiğinde PAI-1 düzeylerinde anlamlı fark saptanmadı(p>0.0.5).

Tüm hastalar evrelerine  göre değerlendirildiğinde evre 1,2,3 ve 4 arasında PAI-1 düzeyi açısından fark saptanmadı (p>0,05).

Evre 3 ve 4 hastalar tedavi alanlar ve almayanlar olarak karşılaştırıldığında, PAI-1 düzeylerinde fark saptanmadı (p>0.005).

 

PAI-2:

PAI-2 düzeyinin kontrol grubu dahil hiçbir olguda ölçülememesi, serum PAI-2 düzeyinin 50pg/ml den daha düşük seviyede olduğunu düşündürmektedir.Çünkü IMUBIND PAI-2 ELISA kiti ile 50pg/ml üzerindeki değerler saptanabilmektedir.

 

 

 

 

TARTIŞMA VE ÖNERİLER:

Bu çalışmada, lenfomalarda u-PA, t-PA, PAI-1 ve PAI-2 nin durumu ilk kez ele alınmıştır.HH ve HDL’nın yayılım mekanizmalarının  tam olarak bilinmemektedir.Metastaz ve invazivliği objektif olarak değerlendirebilmek amacıyla, yeni tanı almış, tedavi almamış hasta grubuyla daha önce tedaviye refrakter, kemorezistan, kemosensitif olup nüks eden hastalar ya da kemoterapi almakta olan hastalar, malignite derecelerine, evrelerine, UPI skorlarına ve HH grubunda histopatolojik tiplerine göre karşılaştırılmıştır.Lenfomalarda önemli prognostik parametrelerden birisi olan UPI’e göre hastalar değerlendiriliğinde, risk grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır, evrelerine göre hastalar karşılaştırıldığında t-PA, u-PA ve PAI-1 düzeylerinde yine anlamlı fark saptanmamıştır.HDL grubundaki hastalar malignite dercelerine göre değerlendirildiğinde düşük, orta ve yüksek grupta, t-PA, u,PA ve PAI-1 düzeyleri arasında agresif fenotipe açıklık getirecek herhangi bir ilişki saptanmamıştır. Solid tümörlerde PA ve PAI ile ilgili yapılmış pek çok çalışma mevcuttur.Bu çalışmalarda metastaz olsun ya da olmasın yaşları uygun sağlıklı kontrol grubu ile karşılaştırıldığında,t-PA ve PAI-1 aktivitesi istatiksel olarak anlamlı olacak şekilde yüksek bulunmuştur(16). Bizim çalışmamızda da , diğerlerinde olduğu gibi normal grupla karşılaştırıldığında t-PA ve PAI- düzeyi lenfoma grubunda yüksek bulunmuştur. Literatürdeki  bir çalışmada, metastaz olmayan grupta t-PA aktivitesinin seviyesi anlamlı olarak düşük, metastaz olan grupta t-PA aktivitesi normal bulunmuştur.Bu veri düşük plasma fibrinolitik aktivitesinin tümör metastazı için gerekli olduğu hipotezi ile çelişmektedir(16). Çeşitli malignitelerde PA ve PAI nin prognozla ilişkisi gösterilmiştir.Örneğin meme kanserinde plazma u-PA ve PAI- düzeyi ile hastalık arasındaki ilişki gösterilmiş;u-PA düzeyi yüksek olanlarda prognozun daha kötü olduğu saptanmıştır. Over, mide, meme, özafagus kolon, AC, böbrek kanserlerinde u-PA ve inhibitörü PAI-1in hastalıksız yaşam ve toplam sağkalımda güçlü prognostik faktörler olduğu gösterilmiştir.Santral sinir sistemi malignitelerinde, iyi diferensiye astrositom, oligodendrogliyoma, anaplastik astrositom, glioblastome multiformenin yer aldığı bir çalışmada t-PA, u-PA ve PAI- düzeyleri çalışılmıştır ve sonuçta yüksek gradeli gliomalarda belirgin artmış u-PA düzeyinin, fibrinolitik proteinlerin kanserlerin invazivliğinde önemli olduğunu göstermiştir(17).

Malignitelerde u-PA ve/veya PAI-1 düzeyinin artmış bulunması, u-PA ve uPA reseptör ekspresyonunu ve u-PA ve u-PAR interaksiyonunu baskılayacak yeni tedavi yaklaşımlarını gündeme getirmiştir.Gen seviyesinde ya da protein seviyesinde u-PA ve u-PAR ekspresyonunu engelleyecek antisense oligonükleotidler, antikorlar, inhibitörler ve rekombinant ya da sentetik u-PA ve u-PAR analogları başarıyla test edilmiştir(1).

Yeni yapılacak çalışmalarda olgu sayısı arttırılmalı ve Hodgkin Dışı Lenfoma subtiplerine göre prognozun ve tedavi yaklaşımının farklı olduğu düşünüldüğünde daha homojen bir hasta grubuyla çalışmanın daha doğru sonuçlar vereceği gözardı edilmemelidir.

 

 

 

SONUÇ

Solid tümörlerde metastaz oluşumunda, anjiogeneziste fibrinolitik sistemin özellikle u-PA’nın etkili olduğu gösterilmiştir.

Bu çalışmada fibrinolitik sistem ile lenfoma yayılımı arasındaki ilişki ele alınmıştır ve uPA, t-PA, PAI-1 düzeyleri ile lenfomalar arasındaki ilişki gösterilmeye çalışılmıştır. Evrelerine, malignite derecelerine, UPI skoruna, HH’da histopatolojik tiplerine, tedavi durumlarına göre hastalar değerlendirilmiştir.Ancak metastaz yeteneği ve invazivliğin bir kriteri olabilecek bu parametreler ile t-PA, u-PA ve PAI-1 düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanamamıştır. Sadece t-PA  ve PAI-1 düzeyi kontrol grubu ile karşılaştırıldığında HDL  ve HH da istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde yüksek bulunmuştur.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

KAYNAKLAR:

 

1-Schmitt M., Wilhelm O, Janicke F, Magdolen V, Reuning U, Ohi H, Moniwa N, Kobayashi H, Weidle U, Graeff H. Urokinase type plasminogen activator (u PA) and its recepor (CD87); a new target in tumor invasion and metastasis. Obstet Gynacol 1995; 21(2):51-65

 

2- Veronica A Carroll, PHD, Bernd R. Binder, MD.  The role of Plasminogen Activation system in cancer.  Semin ThrombHemos1999; 25(2)

 

3- Joseph S.Palumbo, Keith W.Kombrinck, Angela F.Drew, Timothy S. Grimes, John H. Kiser, Jay L. Degen, Thomas H.Bugge. Fibrinogen is an important determinant of the metastatic potential of circulating tumor cells. Blood 2000; l96(10) 3302-3310

 

4- Desire Collen. The Plasminogen (Fibrinolytic) System. Thromb Haemost 1999; 82(2) 259-270

 

5- Abd Al-Roof Higazi, Andrew Mazar, Jieyi Wang, Regina Reilly, Jack Henkin. Single chain urokinase type Plasminogen activator Bound to Its Receptor Is Relatively To Plasmınogen Actıvator Inhibitor Type1. Blood 1996; l87 (9) 3545-3459

 

6- Yuri Koshelnick, Monika Ehart, Hannes Stockinger, Bernd R. Binder. Mechanism of signaling through urokinase Receptor and Cellular Response. Thromb Haemost 1999; 82(2) 305-311

 

7-Innotest t-PA ww.byk.sangtec.de/English2/Products/coagulation/InnotPA.htm

 

8- Hong-Ming Zhou, Isabella Bolon, Anthony Nichols,Annelise Wohlwend Jean-Dominique Vassalli. Overexpression of PAI-2 in basal Keratinocytes Enhances Papilloma formation in Transgenic Mice. Cancer Res 2001; 61 970-976

 

9- Vıncent T.Devita Jr and George P. Cannelos. The Lymphomas. Semin  Hematol 1999; 36 (suppl7): 84-94

 

10- Ingrid B.J.L. Joseph, John T. Isaacs.  Macrophage role in the Anti prostat Cancer Response to one  class of antiangiogenic agents. J National Cancer Inst 1998; 90 (21)

 

11- Hamilton  JA Whitiy, Stanton H, Wogla J, Gallichio M, Mc Grath K. Macrophage colony stimulating factor and granulocyte macrophage colony stimulating factor stimulate the synthesis plasminogen activator inhibitors by human macrophage. Blood 1993;82(36)16-21

 

12-Baker MS, Bleakly P, Woodrow GC, Doe WE. Inhibitıon of cancer cell urokinase PA by its spesific inhibitor PAI-2 and subsequent effects on extracellular matrıx degradation. Cancer Res 1990;50 4676-84

 

13- Foekens JA, Look MP, Peters HA, Von Putten WL, Portergen H, Klijn JGJ. Urokinase- type plasminogen activator and its inhibitöor PAI-1: predictors of poor response to tamoksifen therapy in recurrent breast cancer. Natl Cancer Inst: 1995; 87(10) 751-6

 

14- Johannes C Kirchheimer,Kurt Huber, Oswald Wagner, Bernd R Binder. Patterns of fibrinolytic parameters in patients with gastrointestinal carcinomas. British J Haematol 1987; 66  85-89

 

15) Buo L, Karlsrud TS, Dyrhaug G, Bell H, Ergstom L, Johansen H T, Aasen AO.The fibrinolytic system in human ascites. Scand J Gastoenterol 1995; 30 (11): 1101-7

 

16) Egbert de Jong, Eduard A. R. Knot, Dick Piket, Alfred H. C. Iburg, Dick C. Rijken, Kees H. N. Veenhof, Gerard Dooijewaard, Jan W. Ten Cate.  Increased Plasminogen Activator Inhibition Levels in Malignancy Thromb Haemost 1987; 57 (2) 140-143

 

17) Caccamo PV, Keohane ME, Mc Keever PE. Plasminogen activators and inhibitors in glioma,an immunohistochemical study. Modern Pathol 1994; 7 (1): 99-104

 

 

 

 

 

 

EKLER:

 

a)Mali Bilanço ve Açıklamaları:  PROFORMA FATURA EKTEDİR

 

b) Makine ve teçhizatın Konumu ve İlerideki Kullanımına Dair Açıklamalar:YOKTUR

 

c)Teknik ve Bilimsel Ayrıntılar (varsa Kesim 3 de yer almayan analiz ayrıntıları):YOKTUR

 

d) Sunumlar (Bildiriler ve teknik raporlar):YOKTUR

 

e) Yayınlar (hakemli bilimsel dergiler ve tezler):YOKTUR